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Manual AMIR — ECOE
Manual de la Academia de Estudios MIR. Estructura clínica completa de patologías frecuentes. 116 páginas.
“Para Alejandra, la niña de nuestro ojos.
“Para Alejandra, la niña de nuestro ojos.
Para nuestro alumnos, la única razón de nuestra existencia”
AGRADECIMIENTOS
“A todas aquellas personas que han hecho posible la publicación de este manual.
Especialmente a Almudena Marinero, Eduardo Segura, Elena Fernández y Pilar Quiroz”
MANUAL ECOE
ISBN: 978-84-691-9546-8
DEPÓSITO LEGAL: M-8924-2009
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
www.academiamir.com
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Manual ECOE
Dirección editorial
Borja Ruiz Mateos Aida Suarez Barrientos
Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid
Jaime Campos Pavón Oscar Cano Valderrama
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid
Javier Alonso García-Pozuelo
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid
Autores
Oscar Cano Valderrama Juan Miguel Antón Santos
Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Aida Suárez Barrientos Patricio González Pizarro
Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid Hospital Universitario de La Paz, Madrid
Javier Alonso García-Pozuelo Roberto Molina Escudero
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid
María Teresa Truchuelo Díez Cristina Igualada Blázquez
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid
Alberto Touza Fernández Borja Vargas Rojo
Hospital Universitario de Getafe,Madrid Hospital de Móstoles, Madrid
Teresa Bastante Valiente Moncef Belaouchi
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
Silvia Pérez Trigo Borja Ruiz Mateos
Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid
Pablo Dávila González Jaime Campos Pavón
Hospital de Manacor, Mallorca Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
María Molina Villar María Teresa Rives Ferrerio
Hospital Severo Ochoa, Madrid Hospital Virgen del Camino, Navarra
José Manuel Molina Villar
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid
AUTORES 3
Manual ECOE
Índice
ECOE: qué es y para qué sirve ..........................................................................................................................7
Historia clínica y anamnesis. Redacción de un informe médico..........................................................................11
Exploración neurológica ...................................................................................................................................17
Exploración cardiopulmonar .............................................................................................................................27
Exploración abdominal .....................................................................................................................................35
Exploración oftalmológica ................................................................................................................................41
Estudio e interpretación de una radiografía de tórax.........................................................................................47
Realización e interpretación básica de un electrocardiograma...........................................................................55
Pruebas invasivas: toracocentesis, paracentesis y punción lumbar .....................................................................63
Prácticas de enfermería: accesos vasculares, sonda nasogástrica y medición de la glucemia capilar ...................71
Tacto rectal y sondaje vesical............................................................................................................................83
Esguince de tobillo y técnicas de inmovilización................................................................................................89
Sutura de una herida........................................................................................................................................97
Manejo de la vía aérea .....................................................................................................................................103
ÍNDICE 5
Manual ECOE
ECOE: QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE
Introducción
ECOE son las siglas de “Evaluación Clínica Objetiva y Estruc- Por otro lado, el ECOE sirve como control de calidad y com-
turada”. El ECOE es una prueba que pretende medir la ca- paración entre las universidades. Una prueba de este tipo
pacidad para ejercer la medicina de los estudiantes próximos permite conocer cuáles son los puntos fuertes y débiles de
a finalizar la licenciatura (o médicos ya licenciados). Por esta los alumnos que están a punto de terminar la carrera, y
razón, no se centra sólo en un examen teórico que dé infor- eso permite modificar los aspectos necesarios para mejo-
mación sobre los conocimientos de los alumnos, sino que rar la enseñanza. El problema de este sistema reside en la
también evalúa las habilidades y capacidades clínicas de los lentitud con la que los defectos detectados en una pro-
alumnos. Esta prueba lleva años realizándose en universida- moción son corregidos en las siguientes.
des de Cataluña y ahora se está extendiendo por el resto Es-
Para el alumno el ECOE supone tener un título que,
paña.
aunque ahora no tenga validez, es seguro que en el
El ECOE tiene dos objetivos claramente diferenciables. Por futuro la tendrá. Además, algunas universidades han
una parte, sirve para ver la capacidad del alumno para el asociado la superación del ECOE con la obtención de
ejercicio de la medicina. De momento, este parámetro no se otros títulos, como el Grado de Licenciado en Medi-
está utilizando, ya que es una prueba voluntaria que en nin- cina otorgado por la Universidad Complutense de
gún caso impide o capacita para ser médico. Sin embargo, Madrid. Por último, hay que tener en cuenta que
es previsible que esto cambie cuando entre en funciona- para el alumno pasar el ECOE supone su primer
miento en su totalidad el Espacio Europeo de Educación Su- contacto con la medicina clínica en solitario. Esto
perior (EEES). El EEES obliga a que la enseñanza, y por tanto hace que por primera vez se sienta médico de verdad,
también la evaluación, sea más práctica. Esto significa que al tiempo que le muestra sus carencias y le enseste examen sea del tipo del ECOE. Es posible que haber su-
eña
los alumnos de medicina tendrán que pasar un examen prác- cómo debe seguir estudiando y aplicándose para supe-
tico en algún momento de su carrera; y es muy probable que rar los defectos que se detectan durante la prueba.
este examen sea del tipo del ECOE. Es posible que haber su-
perado el ECOE se considere, en un futuro cercano, un re-
quisito para poder presentarse al examen MIR, aunque este
punto todavía se desconoce.
ECOE: QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE 7
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Partes y desarrollo del ECOE
A continuación vamos a describir las características principa- • Habilidades clínicas: es una de las partes fundamenta-
les del ECOE. Para ello vamos a guiarnos por el ECOE que se les del ECOE. En estas estaciones se espera que el alumno
realiza en la Universidad Complutense de Madrid, aunque demuestre alguna habilidad clínica sencilla pero de impor-
todos son muy parecidos. tancia vital en la práctica clínica habitual. Algunas de las
habilidades incluidas en este apartado son la sutura de una
El ECOE consta de una parte teórica y otra práctica. La parte
herida, la inyección de una vacuna intramuscular, el ven-
teórica es un examen de respuesta múltiple (cinco opciones
daje de un tobillo con un esguince, la canalización de una
posibles de las que sólo una es verdadera). Este examen es
vía periférica o la realización de un tacto rectal. Al igual
similar a un examen MIR, aunque de menor duración. Ade-
que hemos comentado antes, en estas estaciones se eva-
más, se diferencia de éste en dos aspectos. En primer lugar,
lúan múltiples parámetros de manera que el resultado final
en la parte teórica del ECOE se hacen preguntas sobre un
no dependa de uno solo, sino del conjunto de todos ellos.
abanico mayor de asignaturas que en el examen MIR; dando
importancia a asignaturas que clásicamente no se incluyen
en el examen MIR, pero que son fundamentales en la prác-
tica clínica habitual (medicina legal, bioética…). En segundo
lugar, el ECOE incluye una serie de preguntas que se basan
en la proyección de imágenes; es decir, se plantea una pre-
gunta a la vez que se proyecta una imagen que debe inter-
pretarse correctamente para poder resolver la pregunta (un
ECG, una radiografía, una foto, etc.).
La segunda parte del ECOE es la fase práctica. Consiste en
una prueba multiestación, en la que el alumno va pasando
por diferentes estaciones en las cuales se deben superar di-
versas pruebas de carácter práctico. Las estaciones se colo-
can formando una rueda, de tal forma que cada alumno
comienza en una de ellas y va pasando a la siguiente hasta
volver a la primera para terminar el ejercicio. En cada esta-
ción se encuentran diferentes tipos de pruebas, que pueden
ser:
• Situaciones clínicas en las que un actor hace de pa-
ciente que debe ser reconocido por el alumno que
hace de médico: estas situaciones deben ser lo más reales
posibles, de tal forma que sean similares a las que se po-
drían producir en una consulta cualquiera. Las patologías
sobre las que se realizan estas dramatizaciones son situa-
ciones clínicas muy claras, ya que el objetivo de esta prueba
no es que el alumno detecte qué le sucede al paciente (nor-
malmente eso es evidente y no requiere demasiada peri-
cia). El objetivo es evaluar cómo se comporta el alumno y
si hace correctamente todo lo que debería hacer. El actor
(también evaluador) tiene una serie de ítems sobre los que
debe valorar al alumno; cada uno de estos parámetros está
bien definido de forma que el actor dispone de unos crite-
rios objetivos para valorar si el alumno ha cumplido o no su
función en cada apartado. En cada situación clínica hay nu-
merosos parámetros a evaluar, de esta forma uno en par-
ticular carece de importancia y lo que marca el resultado
final es el conjunto de actitud clínica del alumno.
• Estaciones relacionadas con las situaciones clínicas:
después de cada situación clínica suele haber dos o tres es-
taciones más que tratan sobre ella. Lo más frecuente es Conclusión
que se tenga que pedir alguna prueba complementaria o Como se puede ver, el ECOE es un examen que
que haya que valorar las pruebas complementarias que se evalúa de forma global la pericia clínica del
deberían haber solicitado (por ejemplo, después de valorar alumno. De momento no es obligatorio ni da ac-
a un paciente con edema agudo de pulmón nos muestran ceso directo a un título reconocido, pero es de
una radiografía de tórax y un electrocardiograma). Tam- esperar que en un futuro no muy lejano se con-
bién nos pueden solicitar que digamos cuál sería el trata- vierta en una de las piezas claves de la evaluación
miento que pondríamos a ese paciente o que rellenemos tanto de los alumnos como de las universidades.
un informe para su derivación a otro centro.
8 ECOE: QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE
Manual ECOE
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Manual ECOE
HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS.
REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICO
Introducción
La historia clínica es un pilar fundamental de la Medicina y La entrevista con el paciente debe ser un encuentro diná-
clave para llegar a un diagnóstico correcto. mico en el que es imprescindible llegar a conseguir una em-
patía con él. Es importante el trato que se da al paciente
En la historia clínica se registra todo lo relacionado con el
desde el inicio; por ello, es conveniente recibirle de pie, ten-
paciente: anamnesis, exploración por órganos y aparatos,
derle la mano y presentarse. Al interrogarle es importante
pruebas complementarias que se solicitan, diagnóstico y tra-
hablar con un tono cordial y tranquilizador y mantener la
tamiento administrado.
mayor parte del tiempo el contacto visual. Las preguntas no
Tan importante como la realización de la entrevista con el deben ser impositivas, se debe dejar tiempo para que el en-
paciente, es dejar fielmente reflejado después toda la infor- fermo se explique pero siempre teniendo en cuenta que
mación que se va obteniendo para que otros profesionales debe ser el médico quien dirija la entrevista. Es muy impor-
que evalúen al paciente puedan hacerlo de la mejor forma tante no influir en las respuestas del paciente, para ello ha-
posible. Hay que prestar especial atención en ser objetivos y remos preguntas abiertas y mostraremos al paciente que
muy precisos en las descripciones que hagamos tanto de los todas las respuestas posibles son correctas.
síntomas (aquello que el paciente refiere), como de los sig-
Es fundamental seguir el mismo esquema siempre para no
nos (datos obtenidos en la exploración). Hay que tener pre-
olvidar ningún punto.
sente que si nuestra historia clínica es leída por otro médico,
ca es leída por otro médico,
deberá ser perfectamente entendida y reflejar exactamente
lo que le pasaba al paciente en el momento en que nosotros
le entrevistamos y no ser simplemente una aproximación o
interpretación subjetiva de la realidad. Recordad siempre que
debéis redactar una historia clínica tal y como os gustaría a
vosotros recibirla cuando evaluáis a un paciente que ya ha
sido historiado por otro médico.
HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS. REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICO 11
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Anamnesis
Se empezará registrando la filiación del paciente que debe Factores ambientales: ¿Dónde vive?; ¿Tiene animales en
incluir el nombre, edad y nacionalidad del paciente. Es im- casa?; ¿En qué trabaja?
portante reflejar la fecha de redacción de la historia clínica
Situación social: ¿A qué se dedica?; ¿Vive con alguien?
ya que es un dato que posteriormente puede ser de gran
utilidad para ordenar cronológicamente la evolución de la Situación basal: especialmente importante en discapacita-
enfermedad. dos y ancianos. Se trata de conocer el grado de dependencia
del paciente y cuál era su vida antes de la enfermedad. Es im-
A continuación se preguntará el motivo de consulta del
portante porque muchas veces los pacientes acuden con dé-
paciente (por ejemplo, dolor de estómago). Posteriormente
ficits importantes y lo más probable es que sólo seamos
se interroga sobres sus antecedentes personales:
capaces de devolverles a esa situación basal, pero no de re-
• Alergias conocidas a medicamentos: este punto es fun- cuperarlos completamente.
damental. En caso de que el paciente no tenga alergias me-
Informarse sobre el tratamiento habitual del paciente:
dicamentosas conocidas lo reflejaremos en la historia
es necesario apuntar todos los fármacos que toma, cuándo
clínica. Si por el contrario es alérgico a alguna medicación,
los toma y las dosis.
nos encargaremos de anotarlo de forma que esté clara-
mente visible y avisaremos al resto de profesionales sanita- A continuación se interrogará sobre la enfermedad actual
rios de dicha situación. del paciente:
• Factores de riesgo cardiovascular:
• Cuándo comenzaron los primeros síntomas y cómo fue
- ¿Fuma? ¿Cuánto y desde cuándo?
ese inicio. El paciente debe relatarnos el orden de aparición
- ¿Bebe? ¿Cuánto y qué tipo de bebida?
y evolución de sus síntomas hasta el momento actual y des-
- ¿Tiene alteraciones del colesterol o triglicéridos?
pués decir cómo se encuentra en este momento.
- ¿Hace una vida sedentaria?
• Es importante recordar que cuando un paciente refiera
- ¿Es diabético? ¿Controlado por dieta o por Insulina?
dolor habrá que indagar sobre la localización, extensión e
En este apartado es importante reflejar tanto si presenta
irradiación del mismo. Preguntaremos acerca de la intensi-
ese factor de riesgo como si no, para que quede claro
dad del dolor así como sobre la cualidad (lacinante, opre-
que el paciente no presenta ese factor de riesgo y que no
sivo, punzante…), tiempo de duración del dolor (continuo
haya dudas sobre si se lo hemos preguntado.
o en brotes), si le duele más en algún momento del día, si
-¿Consumo de tóxicos: cocaína, heroína…?
cree que va en aumento o no. Finalmente se preguntará si
-¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad importante?:
se alivia o empeora de alguna forma (postura, ingesta de
(preguntar sobre enfermedades de la infancia, ETS…)
alimentos, desencadenado con ejercicio y desaparición en
-¿Ha sido operado alguna vez?
reposo…).
Al preguntar sobre los antecedentes personales es frecuente • No debemos olvidar que hay que intentar que el paciente
que el paciente olvide referir algunos, para evitarlo es im- nos cuente todos y cada uno de los síntomas que ha pade-
portante preguntarle si ha estado hospitalizado o le han ope- cido. Para ello le preguntaremos si ha notado alguna cosa
rado alguna vez y si toma medicación para alguna más o si ha tenido algún otro problema. A veces, datos que
enfermedad. a los pacientes les parecen insignificantes son fundamen-
tales para el diagnóstico correcto.
Antecedentes familiares: edad y estado de familiares pró-
• No debemos pasar al siguiente punto hasta que no ten-
ximos y si han tenido problemas médicos. Esto es especial-
gamos claro qué le ha pasado al paciente, el orden crono-
mente importante si sospechamos que el paciente sufre una
lógico y cómo es cada uno de los síntomas que el paciente
enfermedad con relación familiar como un cáncer, enferme-
refiere.
dades cardiovasculares, etc.
Anamnesis por órganos y aparatos
Recuerda que es muy importante usar un lenguaje preciso. • Cabeza, cara y cuello: cefalea, convulsiones, dificultad
Por ejemplo, para describir localizaciones recuerda usar tér- de la marcha o habla, mareo, vértigos, alteraciones visuales
minos como hipocondrio, epigastrio, mesogastrio, etc. o auditivas o síntomas faríngeos.
• Tórax: tos y expectoración (color), disnea, dolor torácico
Existe la tendencia de preguntar sólo por los síntomas o sig-
(recordar las características del dolor), palpitaciones o dis-
nos que se asocian con la enfermedad que sospechemos,
nea (estudiar si es de origen respiratorio o cardiaco).
pero es importante ser sistemáticos y preguntar por todos
• Aparato gastrointestinal: nauseas y vómitos (color de
los órganos y aparatos. Es muy importante separar este apar-
los mismos), dolor abdominal, heces oscuras, hematemesis,
tado del anterior, dejando claro qué nos ha contado el pa-
alteraciones del rimo intestinal o aumento del perímetro
umento del perímetro
ciente de forma espontánea y qué nos ha contado tras
abdominal.
preguntarle nosotros. A la hora de preguntar seguiremos un
• Aparato urinario: alteraciones de la frecuencia miccio-
orden descendente para no olvidar ningún punto. Pregunta-
nal, disuria, tenesmo, nicturia, incontinencia, poliuria, he-
remos por síntomas:
maturia, dolor flancos o dolor pélvico.
• Generales: pérdida de peso reciente, cambio de apetito • Aparato locomotor: dolor articular, dolor de miembros
o astenia. inferiores o hinchazón de los mismos.
12 HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS. REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICO
Manual ECOE
Exploración física
Lo primero que debemos recordar es que la exploración fí- amígdalas palatinas.
sica comienza cuando vemos cómo llega el paciente a la - Examen de los oídos (otorrea, otorragia…).
consulta. Así veremos cómo anda, cómo se mueve, etc. - En el cuello se buscará signos de ingurgitación yugular
(se gira la cabeza del paciente al lado izquierdo y se mira la
La exploración siempre debe ser completa y exhaustiva. Ésta
parte derecha del cuello para ver si están rellenas las venas),
es la única forma de que encontremos todos los datos que
auscultar las carótidas para ver si son rítmicas y simétricas.
necesitamos. Si nos centramos sólo en lo que sospechamos,
Palpación en busca de bocio, masas o adenopatías.
dejaremos pasar por alto aspectos que pueden ser impor-
• Exploración neurológica: consciencia y orientación,
tantes.
habla, pares craneales, fuerza y sensibilidad, reflejos oste-
Recordad que la exploración física siempre consta de inspec- omusculares, rigidez de nuca y signos meníngeos, marcha,
ción, auscultación, palpación y percusión. Romberg, signos cerebelosos (para más información ver ca-
pítulo específico al respecto).
Lo primero que hacemos es comprobar cuál es el estado ge-
• Exploración de las extremidades:
neral del paciente y posteriormente explorarle en sentido
- Superiores: buscar adenopatías axilares, alteraciones en
craneocaudal. Para ver el estado general del paciente nos
brazo, antebrazo o uñas. Tomar el pulso y ver sus carac-
fijaremos en:
terísticas.
• Constantes vitales: temperatura, frecuencia respirato- - Inferiores: coloración, temperatura local, morfología y
ria, frecuencia cardiaca, tensión arterial y saturación de oxi- posición espontánea, movilidad, ver si hay heridas o úlce-
geno. ras, adenopatías inguinales, pulsos pedios y poplíteos,
• Impresión de gravedad: valoraremos si el paciente im- presencia de edema con o sin fóvea.
presiona o no de gravedad y cómo es su estado general. • Exploración del tórax:
Este apartado parece poco importante aunque dos pacien- - Morfología y simetría del tórax, alteraciones cutáneas
tes con la misma historia clínica pero en el que uno impre- como arañas vasculares, circulación colateral o edemas.
siona de gravedad y el otro no, son completamente - Alteración en los movimientos respiratorios, existencia
diferentes. de tiraje inspiratorio.
• Explorar si el paciente está consciente y orientado en - Si el paciente expectora se observará el tipo de expec-
las tres esferas (tiempo, espacio y persona). Ver si el pa- toración.
ciente sabe qué día es, dónde está y quién es. Debemos - Palpación: puede servir para palpar el latido de la punta
reflejar en que esfera está desorientado para posterior- cardiaca, los thrilles cardiacos, los movimientos respirato-
mente evaluar la evolución. rios y sobre todo para buscar puntos de dolor músculo-
• Así mismo veremos si está bien hidratado (ver si las mu- esquelético.
cosas están secas y comprobar si al pellizcar la piel esta se - Se puede hacer percusión de los campos pulmonares y
queda arrugada), perfundido (apretar falange distal de de la silueta cardiaca.
dedo índice y ver cuánto tarda en recuperar el color basal), - Auscultación cardio-pulmonar (ver capítulo específico).
coloreado (recuerda que la ictericia se aprecia precoz- • Exploración abdominal y genital:
mente en conjuntivas) y nutrido. - Es importante la inspección fijándose en la forma, color,
etc.
A continuación se lleva a cabo la exploración en sentido - Se debe auscultar en busca de presencia de ruidos hi-
descendente. De forma esquemática estos son los pasos a droaéreos y sus alteraciones.
seguir: - Palpación para comprobar si existe dolor, masa o mega-
• Exploración de cabeza y cuello: lias.
- Posición de la cabeza, presencia de masas, coloración, - La percusión nos permite localizar donde está el hígado
examen de pupilas (ver si son isocóricas, con reflejo foto- y el bazo; comprobar las características de una masa, etc.
motor conservado). - Realizar la maniobra de puño-percusión renal y otras
- Simetría mejillas, ver si existe o no desviación de comi- maniobras exploratorias de utilidad.
sura labial. Examen de la lengua y encías así como de las - Si lo consideramos necesario, se realizará un tacto rectal.
Pruebas complementarias
Deben quedar registradas en la historia todas las pruebas innecesarias no sólo es un desperdicio de los recursos sino,
complementarias solicitadas a un paciente y sus resultados. lo más importante, puede hacer perder un tiempo que en
algunos casos resulta crucial para el paciente. Además, los
Tras la anamnesis y la exploración se puede tener un enfo-
resultados alterados de pruebas solicitadas sin ser necesarias
que de la patología del enfermo, pero hay muchas veces que
pueden orientar el estudio hacia una patología incorrecta
para llegar a un diagnóstico se deberá solicitar determinadas
(por ejemplo, las enzimas cardiacas elevadas en un paciente
pruebas complementarias (analítica-gasometrías-análisis de
sin características clínicas de síndrome coronario agudo
orina-EKG-pruebas de imagen…). Esimportante pedir di-
importante pedir di-
puede llevar a estudiar al paciente por un problema cardio-
chas pruebas de una forma orientada, ya que pedir pruebas
lógico que no presenta).
HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS. REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICO 13
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Diagnóstico, tratamiento y evolución
Habiendo hecho una buena anamnesis y exploración y ayu- del paciente, cómo se siente. A continuación, tendremos en
dado de las pruebas pertinentes se tendrá una aproximación cuenta lo que Objetivamente nosotros encontramos en el
diagnóstica y se pautará el tratamiento más indicado para paciente. Seguidamente, anotaremos los resultados de las
nuestro paciente en concreto, teniendo en cuenta que el Analíticas y otras pruebas complementarias que hayamos re-
proceso no acaba ahí, pues se deberá valorar la evolución. alizado. Por último, describiremos el Plan que tenemos con
el paciente.
Para valorar la evolución de un enfermo seguiremos el acró-
nimo SOAP. Primero, reflejaremos las impresiones Subjetivas
Esquema para la realización de una historia clínica
1 Filiación 10 Exploración física
2 Motivo de consulta 10.1 Estado general
3 Antecedentes personales 10.2 Cabeza y cuello
4 Antecedentes familiares 10.3 Exploración neurológica
5 Factores ambientales y situación social 10.4 Extremidades
6 Situación basal 10.5 Tórax
7 Tratamiento habitual 10.6 Abdomen
8 Enfermedad actual 11 Pruebas complementarias
9 Anamnesis por órganos y aparatos 12 Diagnóstico
13 Tratamiento
14 Evolución
Redacción de un informe médico
Para finalizar, debemos tener en cuenta que la historia clínica levante. Es fundamental hacer un resumen de la clínica del
es la base que utilizamos para comunicarnos con otros pro- paciente, ya que de otra forma es imposible interpretar
fesionales. Por ello, para redactar un informe médico usamos adecuadamente las pruebas complementarias. También es
un resumen de la historia clínica, que debe estar adaptado importante reflejar que pruebas complementarias se han
a lo que necesitemos comunicar en cada caso. realizado y cuál ha sido su resultado. Por último, debemos
referir qué prueba pedimos y qué esperamos encontrar o
Los informes médicos que se suelen realizar son de tres
descartar con ella (descartar un absceso, valorar la función
tipos:
nerviosa…).
• Un informe solicitado por el paciente para conocer • Un informe para derivar al paciente a otro centro:
su estado o presentarlo a ciertas instituciones: se debe en este caso también hay que reseñar todo lo que hallamos
resumir la historia clínica sin dejar de mencionar ninguno encontrado al realizar la historia clínica. Es especialmente
de los apartados que se han estudiado ya que todos tienen importante que escribamos cuál es la exploración física
importancia en mayor o menor medida. También podemos cuando nosotros evaluamos al paciente, qué pruebas com-
hacer un informe dirigido solamente a lo que solicite el pa- plementarias se han realizado, cuál es nuestra sospecha
ciente (informar de que el paciente está ingresado, si diagnóstica y por qué derivamos al paciente. De esta
puede realizar ciertas actividades…). forma, el médico que reciba al paciente sabrá que le su-
• Un informe para solicitar una prueba complementa- cede, cómo ha evolucionado y qué se le ha hecho ya.
ria: en este caso es importante dar toda la información re-
14 HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS. REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICO
Manual ECOE
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Manual ECOE
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Introducción
La exploración neurológica y la anamnesis son las dos herra- Por último, es muy importante recordar que la correcta rea-
mientas principales de las que dispone el neurólogo, y el mé- lización de la exploración neurológica requiere una sistema-
dico en general, para llegar a una aproximación diagnóstica tización y orden adecuados para no olvidar elementos
correcta. Esto nos permitirá emitir un diagnóstico topográ- importantes de la misma. No es infrecuente que el estu-
fico y sindrómico que orientará hacia la elección de las prue- diante inexperto salte de un elemento a otro de la explora-
bas diagnósticas a realizar para llegar a un diagnóstico ción sin ningún orden, lo que propicia la omisión de partes
etiológico y, por lo tanto, a un tratamiento específico. esenciales de la exploración, dando la impresión externa de
improvisación y falta de dominio de la situación.
No es la finalidad de este capítulo extenderse en la realiza-
ción de una exploración minuciosa y detallada, sino exponer
de forma sencilla y esquemática los diferentes ítems que no
deben faltar en ninguna exploración neurológica básica.
Generalidades
Como hemos apuntado anteriormente es esencial mantener
un orden en todo momento, manteniendo un esquema Orden de la
mental de lo que estamos haciendo y de cuál es el siguiente
elemento en la exploración, sin dar lugar a titubeos o inter-
exploración neurológica
valos “en blanco”.
1 Funciones superiores
Hay varios esquemas, todos ellos válidos. Recomendamos 2 Pares craneales
seguir siempre el mismo para conseguir realizarlo con es- 3 Sistema motor
pontaneidad y soltura. 4 Sistema sensitivo
Deberemos explorar por este orden: funciones superiores, 5 Coordinación
pares craneales, sistema motor, sistema sensitivo, coordina- 6 Marcha
ción, marcha y signos meníngeos. 1 7 Signos meníngeos
1 Orden a seguir en la exploración neurológica.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 17
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Exploración neurológica
FUNCIONES SUPERIORES (NIVEL DE CONCIENCIA Y Orientación
ORIENTACIÓN, LENGUAJE Y VÍAS VISUALES) Deberemos explorar tanto la orientación temporal como
Nivel de conciencia espacial. Para la primera preguntaremos al paciente en quéaño estamos, posteriormente en qué estación del año, mes,
año estamos, posteriormente en qué estación del año, mes,
Dependiendo del tipo de respuesta obtenida a cada tipo de día del mes y día de la semana. Para explorar la orientación
estímulo (verbal, algésico) y a la intensidad del mismo po- espacial se le preguntará al paciente en qué país se encuen-
dremos definir si el paciente se encuentra consciente (des- tra, provincia, ciudad, lugar (hospital, consulta), planta del
pierto, responde a estímulos, nos sigue con la mirada…), hospital y número de habitación.
somnoliento (incapaz de mantenerse despierto sin la apli-
cación de un estímulo externo), estuporoso (difícil mante- Lenguaje
nerle despierto, incluso con estímulos vigorosos, respuesta
Lo primero es describir la fluencia (número de palabras por
ausente o errática a órdenes verbales…) y coma (profundo
minuto) del lenguaje espontáneo. Así definiremos si el len-
estado de inconsciencia, sin respuesta o con respuestas pri-
guaje es normal, hipofluente o hiperfluente. El siguiente
marias a estímulos vigorosos). A veces no es fácil definir con
paso es explorar la nominación, mostrando al paciente di-
una sola palabra el nivel de conciencia de un paciente por lo
versos objetos (bolígrafo, reloj) y pidiéndole que nos diga
que es preferible describir la situación o utilizar escalas como
qué son. Posteriormente le indicaremos que repita una serie
la de Glasgow (originalmente diseñada para traumatismos
corta de palabras (peseta…caballo…manzana). Para valorar
craneoencefálicos, pero que se puede utilizar para otros
la comprensión le pediremos que realice órdenes verbales
casos). 2
simples (abra los ojos, cierre la boca) y más complejas (con
la mano derecha señale el techo, después el suelo y después
a mí). Describiremos por tanto si el paciente tiene un len-
Escala de Glasgow
Espontánea 4
A órdenes 3
Al dolor 2 OCULAR
Ninguna 1
Orientado 5
Confuso 4
Inapropiada 3 VERBAL
Incomprensible 2
Ninguna 1
A órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
MOTORA
Respuesta en flexión 3
Respuesta en extensión 2
Ninguna 1
TCE leve: 14-15 puntos
TCE moderado: 9-13 puntos
TCE severo: 3-8 puntos
2 Escala de Glasgow. Carta de Snellen. 1
Síndrome Fluencia Repetición Comprensión Nominación
Broca No Alterada Preservada Alterada
Wernicke Sí, parafásico Alterada Alterada Alterada
Conducción Sí, parafásico Alterada Preservada Alterada
Global No Alterada Alterada Alterada
Transcortical mixta No Preservada Alterada Alterada
Transcortical motora No Preservada Preservada Alterada
Transcortical sensitiva Sí Preservada Alterada Alterada
Anómica Sí Preservada Preservada Alterada
3 Tipos de afasia.
18 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Manual ECOE
guaje hipo o hiperfluente, si nomina, si repite y si com- conjugada hacia el lado contrario), o de un solo ojo (lo que
prende, pudiendo definir así los distintos tipos de afasia traducirá lesión del núcleo del par craneal o de su porción
(motora o de Broca, sensitiva o de Wernicke, global, trans- periférica).
cortical…). 3 De forma esquemática describiremos las posiciones que se
exploran para determinar la lesión de cada músculo:
Vías visuales
- III par: adducción (músculo recto interno), supraversión
Las podemos explorar en este momento o posteriormente y abducción (músculo recto superior), supraversión y ad-
al explorar los pares craneales. Básicamente se debe explorar ducción (músculo oblicuo menor), infraversión y abduc-
la agudeza visual, el campo visual y el fondo de ojo. ción (músculo recto inferior). Además el III par craneal se
encarga de la elevación del párpado (músculo elevador
• Agudeza visual: existen varias formas, dependiendo de
del párpado superior) y miosis (sistema nervioso parasim-
la situación y del material del que dispongamos. Si es po-
pático). 2
sible la realizaremos pidiéndole al paciente que lea con
cada ojo por separado diferentes cartas destinadas a tal fin
como la de Snellen, o los anillos de Landolt 1 .Existen ver-
siones reducidas de dichos tests que se pueden llevar en el
bolsillo de la bata. Si no disponemos de estas cartas pode-
mos pedir al paciente que lea un periódico, libro, y compa-
rarlo con nuestra propia visión.
• Campo visual: también lo exploraremos en cada ojo por
separado. Aquí compararemos la visión del paciente con
la nuestra. En primer lugar nos colocaremos enfrente del
paciente a una distancia aproximada de 1 o 1.5 metros.
Pediremos al paciente que se ocluya un ojo, ocluyendo nos-
otros el ojo contralateral, y colocaremos nuestra mano
equidistante entre el paciente y nosotros, moviéndola en
los diferentes campos visuales para ver si lo percibe correc-
tamente. Es muy importante que el paciente no mire nues-
tra mano, insistiéndole en que nos mire directamente a la
nariz en todo momento. Podremos así describir alteraciones 2 Parálisis del III par craneal izquierdo. Obsérvese la
ptosis y la incapacidad para la casi totalidad de los
campimétricas (hemianopsia, cuadrantanopsia, depen-
movimientos oculares excepto la abducción.
diendo de la zona en que el paciente no perciba los movi-
mientos de nuestra mano).
- IV: infraversión y adducción (músculo oblicuo mayor).
En pacientes poco colaboradores o con disminución del- VI: abducción (músculo recto externo).
- VI: abducción (músculo recto externo).
nivel de conciencia exploraremos el reflejo de amenaza:
- Sistema nervioso simpático: midriasis y elevación del
acercaremos nuestra mano al hemicampo derecho e iz-
párpado (músculo de Müller). Su lesión produce ptosis y
quierdo de cada ojo con un movimiento rápido (con
miosis (Síndrome de Horner).
mucho cuidado de no golpear el ojo) viendo si el paciente
En pacientes en coma debemos valorar los movimientos
lo percibe (el reflejo normal es el de parpadeo ante esta
oculocefálicos para descartar lesiones troncoencefálicas.
amenaza).
Moveremos la cabeza del paciente a un lado y otro, así
• Fondo de ojo: se dedicará un capítulo posterior a esta
como hacia arriba y abajo y observaremos el movimiento
exploración.
de ambos ojos de forma conjugada en dirección contraria
al movimiento. Antes de realizar esta exploración debemos
PARES CRANEALES descartar lesión a nivel de la columna cervical. Si estos mo-
Oculomotores (III, IV y VI) vimientos están presentes, es muy probable que protube-
rancia y mesencéfalo estén indemnes. Si hay alteraciones
Debemos explorar movimientos oculares extrínsecos, intrín- puede ser por lesión a ese nivel, en los nervios oculomoto-
secos (pupilas y de acomodación y convergencia) y altera- res a nivel periférico o por algunos fármacos y drogas. 3
ciones del párpado.
• Movimientos oculares extrínsecos (MOES): explora-
remos los movimientos de ambos ojos mientras el paciente
sigue nuestro dedo en las distintas posiciones de la mirada.
Pediremos al paciente que nos diga si aparece diplopia (vi-
sión doble) en algún momento y observaremos si existe
restricción del movimiento en alguna de las posiciones.
Puede aparecer diplopia sin apreciarse restricción por ser
ésta última muy sutil. Las restricciones en los movimientos
oculares pueden ser de ambos ojos a la vez, es decir, alte-
ración de la mirada conjugada (por ejemplo, una lesión su-
pratentorial producirá una restricción de la mirada 3 Reflejos oculocefálicos ausentes.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 19
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• Movimientos oculares intrínsecos (MOIS): observare-
mos las pupilas en posición primaria para detectar asimetrías
(una lesión del III par craneal o en mesencéfalo producirá
una midriasis arreactiva y una lesión del sistema simpático
producirá miosis) así como su respuesta a la luz (reflejo fo-
tomotor). La respuesta a la luz debe ser consensuada, es
decir, al iluminar un ojo, se producirá miosis en ambos ojos
de forma simultánea. El reflejo fotomotor puede alterarse
por lesiones en el ojo y nervio óptico (vía aferente) o por le-
siones del III par craneal o mesencéfalo (vía eferente). El re-
flejo de acomodación y convergencia se explora haciendo
que el paciente siga con la mirada un objeto que se acerca 5 Distribución de la hipoestesia en las lesiones peri-
(por ejemplo, el dedo del examinador). féricas (izquierda) y en las lesiones nucleares (dere-
• Alteraciones palpebrales: observaremos simetría de los cha) del nervio trigémino.
párpados así como posibles ptosis (lesión del III par craneal,
Síndrome de Horner, miastenia gravis…) o aumento de ta-
maño de la hendidura palpebral (exoftalmos). 4
4 Ptosis del ojo izquierdo. 6 Reflejo corneal.
V par craneal (trigémino) VII par craneal (facial)
Exploraremos la sensibilidad táctil, algésica y térmica de la Pediremos al paciente que eleve las cejas, cierre los ojos y
hemicara en cada una de las tres ramas del trigémino com- nos enseñe los dientes, observando posibles asimetrías en
parándola con la hemicara contralateral. Para la sensibili- estos tres movimientos. En lesiones centrales o supranucle-
dad táctil usaremos un algodón, para la algésica un objeto ares solo se afectará la porción inferior de la cara. Si existe
con punta (clip o alfiler que antes hemos “despuntado” gol- lesión periférica del nervio o del núcleo en protuberancia el
peándolo sobre un objeto duro o la mesa) y siempre con cui- paciente no podrá realizar ninguno de estos tres movimien-
dado. Evitar agujas ya que podemos cortar o lesionar al tos, apareciendo el signo de Bell, es decir, se ve la conjuntiva
paciente. Para la sensibilidad térmica (no se hace en todos al intentar cerrar el ojo ya que el párpado no cubre el ojo
los casos) podemos usar un tubo de analítica con agua fría 7 . Por último, en lesiones periféricas, y dependiendo del
y otro con agua caliente y ver si el paciente los diferencia. Las lugar de la lesión, se pueden observar otros signos o sínto-
lesiones periféricas (del nervio) del V par craneal suelen dar
una hipoestesia en toda la hemicara o en una de sus tres
ramas 5 , mientras que las lesiones del núcleo sensitivo
darán hipoestesia “en bulbo de cebolla”, es decir, en hemia-
nillos concéntricos alrededor de la boca. La porción motora
del V inerva los músculos maseteros y pterigoideos. Pedire-
mos al paciente que abra y cierre la boca contra nuestra re-
sistencia.
Por último, debemos explorar el reflejo corneal 6 , cuya
porción aferente o sensitiva discurre por el V par y la eferente
o motora por el VII o facial. Con una hebra de algodón to-
caremos la cornea (con suavidad) y el ojo debería cerrarse si
no están lesionados estos pares ni sus núcleos en protube-
rancia.
7 Signo de Bell al intentar cerrar los ojos.
20 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Manual ECOE
mas como la ageusia de los dos tercios anteriores de la len- SISTEMA MOTOR (FUERZA MUSCULAR, TROFISMO,
gua (nervio cuerda del tímpano), hiperacusia (nervio del es- TONO, TEMBLOR, REFLEJOS MIOTÁTICOS)
tribo) o disminución del lagrimeo (nervio petroso superficial
mayor). Fuerza muscular
IX y X pares craneales (glosofaríngeo y vago) Primero observaremos al paciente para detectar alteraciones
de la fuerza muscular groseras (plejías, paresias severas).
Los valoraremos conjuntamente observando la simetría del
velo del paladar en reposo y el reflejo nauseoso, estimulando Posteriormente realizaremos una exploración de la fuerza
el pilar posterior con una torunda o depresor y observando general con las maniobras de Barré y Mingazzini. La manio-
la elevación del velo. 8 bra de Barré consiste en pedir al paciente que extienda los
brazos (con las palmas hacia arriba potenciaremos la explo-
ración y podremos detectar paresias leves) y observaremosasimetrías entre ambos (supinación o claudicación de uno
asimetrías entre ambos (supinación o claudicación de uno
de ellos). La maniobra de Mingazzini consiste en colocar
al paciente en decúbito supino con la cadera flexionada no-
venta grados y la rodilla flexionada otros noventa grados (es
la misma posición que tenemos sentados en una silla pero en
decúbito supino) y observaremos si alguna de las dos clau-
dica. También deberemos explorar los grupos musculares
por separado, contra gravedad y contra nuestra propia resis-
tencia, y puntuar de 0 a 5 la fuerza muscular según la escala
de fuerza muscular del MRC (Medical Research Council)
británico.
Escala de fuerza
muscular del MRC
0 No contracción
8 Paladar normal con velos simétricos y úvula centrada. 1 Contracción que no produce desplazamiento
articular
2 Desplazamiento en el plano horizontal
XII par craneal (glosofaríngeo)
3 Desplazamiento contra gravedad
Pediremos al paciente que saque la lengua y la mueva a 4 Desplazamiento contra resistencia
ambos lados. Si existe una lesión periférica la lengua se des- 5 Fuerza normal
viará hacia el lado lesionado 9 . Valoraremos la existencia
de atrofia o fasciculaciones (en lesiones periféricas o enfer-
medades de motoneurona). Trofismo muscular 10
Observaremos y palparemos el músculo para detectar hipo-
trofia o atrofia muscular (sobre todo se producen en neuro-
patías y enfermedad de motoneurona) así como hipertrofia
o pseudohipertrofia (en algunas distrofias musculares).
9 Parálisis del XII par craneal derecho.
10 Tono muscular normal de la musculatura del hombro.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 21
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Tono muscular cara externa del talón y continuando hacia arriba y medial
hasta base del primer dedo. Una respuesta normal consiste
Con el paciente relajado realizaremos movimientos pasivos
en la flexión de los dedos, siendo patológico si existe exten-
de las extremidades, observando si existe hipertonía, normo-
sión del primer dedo. Deberemos decir “Existe signo de Ba-
tonía o hipotonía.
binski” o “No existe signo de Babinski”, evitando los
La hipertonía se puede dividir en varios tipos dependiendo términos “Babinski positivo” o “Babinski negativo”. Tanto la
de sus características y etiología (espasticidad, rigidez y pa- hiperreflexia como el clonus y el signo de Babinski ponen de
ratonía). La espasticidad se produce por lesión de la vía pi- manifiesto lesión de la vía piramidal.
ramidal y se caracteriza por aumento de resistencia al
La hipo o arreflexia se observan en lesiones del sistema ner-
movimiento que es mayor cuando los movimientos son rá-
vioso periférico.
pidos y sobre todo al inicio del mismo, cediendo posterior-
mente (es lo que se conoce como fenómeno de la navaja de
SISTEMA SENSITIVO (SENSIBILIDAD TACTIL, ALGÉSICA,
muelle). La espasticidad es mayor en músculos flexores de
los brazos y extensores de las piernas. TÉRMICA, VIBRATORIA Y POSICIONAL)
Exploraremos las distintas modalidades por separado con el
La rigidez es constante a lo largo de todo el movimiento (en
paciente relajado y con los ojos cerrados. En principio se de-
tubo de plomo), tanto en flexores como extensores, y se pro-
berían explorar todas las modalidades sensitivas, aunque en
duce principalmente en lesiones de la vía extrapiramidal (en-
ciertas circunstancias (urgencias, poco tiempo para realizar la
fermedad de Parkinson, donde se puede añadir fenómeno
exploración) y dependiendo de la sospecha clínica es posible
de rueda dentada por interferencia del temblor).
prescindir de alguna modalidad (térmica o posicional, por
En la hipotonía los músculos están excesivamente fláccidos ejemplo).
y las articulaciones “bailan” en demasía cuando agitamos
Para explorar la sensibilidad táctil, algésica y térmica re-
un miembro. La hipotonía se produce por lesiones del nervio
alizaremos los mismos procedimientos que ya explicamos en
periférico, músculo o cerebelo.
la sección “V par craneal (trigémino)”. Buscaremos asime-
Temblor trías entre los dos lados del cuerpo, zonas con disminución
de la sensibilidad e intentaremos definir qué patrón presenta
Deberemos observar y saber diferenciar si existe temblor al
(nervio perférico, radicular, medular con nivel sensitivo o he-
mantener una postura (brazos al frente), durante el reposo
mihipoestesia).
(músculos totalmente relajados) o con el movimiento amplio
(maniobra dedo-nariz). La sensibilidad vibratoria se explora con un diapasón de
128 Hz, haciéndolo vibrar y colocándolo sobre una promi-
Reflejos miotáticos
nencia ósea 12 . Pediremos al paciente que nos diga cuándo
Con el paciente totalmente relajado (se pueden usar manio- deja de notar la vibración y entonces comprobaremos si nos-
bras de distracción) y con la ayuda de un martillo de reflejos otros podemos percibirla aún (esto indicaría hipoestesia vi-
ipoestesia vi-
percutiremos sobre los distintos tendones (cuadriceps, aquí- bratoria por parte del paciente).
leo, tríceps, bíceps y estilorradial) y mediremos la intensidad
de la respuesta. Puntuaremos la intensidad de la respuesta
del 0 al 4, siendo 2 un reflejo normal, 0 una arreflexia y 4 re-
flejos muy exaltados o clonus.
El clonus se produce al realizar una flexión dorsal brusca del
pie sobre la articulación del tobillo, obteniendo varias sacu-
didas de flexión plantar del pie que puede llegar a ser inago-
table.
El signo de Babinski 11 se obtiene al estimular enérgica-
mente con un objeto romo la planta del pie, iniciando en
12 Exploración de la sensibilidad vibratoria.
Para explorar la sensibilidad posicional o artrocinética
moveremos una determinada articulación del paciente hacia
arriba o hacia abajo y le preguntaremos en qué dirección la
hemos movido. Repetiremos esta exploración con varias ar-
ticulaciones en ambos hemicuerpos (generalmente interfa-
lángica distal de dedos de manos y pies con movimientos de
baja amplitud).
11 Signo de Babinski.
22 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Manual ECOE
COORDINACIÓN (DISMETRÍAS Y DISDIADOCOCINESIAS)
Dismetrías
Comprobamos aquí la capacidad del paciente para realizar
movimientos con la correcta amplitud y dirección. Dispone-
mos de varios métodos o maniobras. Para explorar la coor-
dinación en miembros superiores realizaremos la maniobra
dedo-nariz o la maniobra dedo-dedo:
• La maniobra dedo-nariz consiste en pedir al paciente
que extienda su brazo completamente en abducción y pos-
teriormente se toque la nariz, repitiéndolo varias veces.
Esta maniobra se realizará primero con ojos abiertos y pos-
teriormente cerrados.
• La maniobra dedo-dedo consiste en pedir al paciente
que toque nuestro dedo (que anteriormente habremos co-
locado a una distancia oportuna que permita una exten-
sión completa del brazo del paciente) y posteriormente se
toque su nariz, repitiéndolo también en varias ocasiones.
• Para explorar la coordinación de miembros inferiores uti-
lizaremos la maniobra talón-rodilla. Pediremos al pa-
ciente (primero con ojos abiertos y después con ojos
cerrados) que toque con el talón de una pierna la rodilla de
la pierna contralateral, descendiendo posteriormente a lo
largo de la tibia para volver a ascender de nuevo a la rodilla.
Lesiones en el hemisferio cerebeloso ipsilateral o en las vías
cerebelosas producirán titubeos o fallos en la dirección (dis-
metría) o temblor cinético. 13 Marcha atáxica.
Disdiadococinesia
se balanceará y caerá al suelo con ojos cerrados (el paciente
Pediremos al paciente que con una mano golpee la palma de presenta el signo de Romberg). En lesiones cerebelosas el
la contralateral, primero con la palma y después con el paciente presentará inestabilidad tanto con los ojos abiertos
dorso, rápidamente, y observaremos alteraciones del ritmo como cerrados (el paciente no presenta el signo de Rom-
de dichos movimientos. berg).
SIGNOS MENÍNGEOS 14
MARCHA
Rigidez de nuca
Es una de las partes más importantes de la exploración neu-
rológica y nunca debe faltar (siempre que las condiciones del Con el paciente en decúbito supino y relajado intentaremos
paciente lo permitan). flexionar el cuello. En casos de irritación meníngea (menin-
gitis, hemorragia subaracnoidea) esto no será posible. De-
Primero pediremos al paciente que camine de forma normal.
bemos diferenciarlo de los problemas artrósicos en pacientes
Debemos observar la postura, trastornos de la fuerza mus-
ancianos, donde la movilidad también estará disminuida en
cular (marcha parética), dolor (marcha antiálgica), marcha
los movimientos de rotación lateral.
atáxica (inestable con aumento de la base de sustentación
13 ), marcha a pequeños pasos con bloqueos (parkinsonis-
mos), marcha en “stepagge” (en neuropatías, el paciente
no puede realizar flexión dorsal del pie y para evitar que la
punta de los pies tropiece con el suelo realiza una elevación
exagerada de la rodilla en cada paso).
Posteriormente pediremos al paciente que camine tocando
la punta del pie con el talón del pie que va por delante (“ca-
minar como los equilibristas”) para detectar trastornos de la 14 Rigidez de nuca.
estabilidad más sutiles. Es lo que se denomina marcha “en
tandem”. Si al intentar flexionar el cuello el paciente realiza flexión de
las rodillas, se denomina signo de Brudzinski, teniendo el
Por último realizaremos la prueba de Romberg. El paciente
mismo significado que la rigidez de nuca.
se coloca de pie con los pies juntos y le pediremos que cierre
los ojos. Si presenta una alteración en los nervios periféricos, Por último, valoraremos el signo de Kernig. Flexionamos la
cordones posteriores de la médula o aparato vestibular el cadera del paciente 90 grados e intentamos extender la ro-
paciente podrá permanecer de pie con ojos abiertos pero
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 23
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dilla. Si aparece dolor que imposibilita la extensión de la ro-
dilla más allá de 135º se considera positivo. Nota
Debemos tener en cuenta las limitaciones de la
exploración neurológica que hemos detallado en
este capítulo (no se exploraron funciones supe-
riores como praxias, gnosias, memoria, fenóme-
nos de extinción) debido a que no era ésa
nuestra finalidad. Por lo tanto, no presupondre-
mos que son normales y no lo anotaremos en la
historia clínica. Nunca se debe reflejar en una his-
14 Signo de Brudzinski. toria clínica que un signo es normal si no se ha
explorado correctamente.14 Signo de Kernig.
14 Signo de Kernig.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA NORMAL
No solo es importante la correcta realización de la explora-
ción neurológica, sino saber cómo describirla. Exponemos
aquí un ejemplo práctico de cómo trasladar al papel una ex-
ploración neurológica normal. 15
rológica
Exploración neu
consciente y
superiores:
- Funciones y es pacio, atento
,
tiempo
orientado en no rm al sin ele-
n fluencia
lenguaje co , comprend
e y
ás icos (nomina
me nt os af
po r co nf rontación
imetría
repite), camp
normal. de.... milíme-
eales: pupilas
- Pares cran re tivas a
ac la
as, normor
tros, simétric l no rm al . Movimientos
visua
luz. Agudeza rmales sin
res-
trínsecos no VII y
oculares ex pto sis . V,
diplopia. No
tricciones ni
normales.
pares bajos , no signos
de
nd o de ojo: normal
- Fo
papiledema. scu-
r grupos mu
erza 5/5 po
- Motor: fu fis mo no rm al .
normal, tro
lares, tono forma simé-
ot át icos 2/4 de
Refle jo s mi
Ba bin sk i. No temblor.
onus ni
trica, no cl tá cti l, algésica,
sensibilidad ica norma-
- Sensitivo: cin ét
toria y artro
térmica, vibra
dia-
les. metrías ni dis
ión: no dis
- Coordinac de ro mb erg.
. No signo
dococinesias tandem.
rmal incluido
- Marcha no : no rig idez de nu
ca
nínge os
- Signos me irr ita ció n meníngea.
nos de
ni otros sig
15 Ejemplo de un informe de una exploración neurológica.
24 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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Manual ECOE
EXPLORACIÓN CARDIOPULMONAR
Generalidades
La exploración cardiopulmonar no se limita a la auscultación, básicos: intensidad, duración y timbre. Debes distinguir bá-
sino que incluye las cuatro modalidades básicas de explora- sicamente tres tipos de sonido: mate (percusión de un ór-
ción: inspección, palpación, percusión y auscultación. Cen- gano sólido o colección líquida), timpánico (percusión de
traremos este capítulo en la auscultación, pero debes una víscera hueca o cavidad aireada) y claro (percusión del
recordar los principios generales de la exploración física al pulmón). La percusión se utiliza para localizar límites de vís-
enfrentarte a un paciente. ceras, o localizar lesiones pulmonares o colecciones.
En cuanto a la percusión, debes recordar que se realiza po- En cuanto a la auscultación, debes recordar que el fonen-
niendo en contacto un dedo de la mano no exploradora en doscopio puede tener dos dispositivos receptores, la mem-
contacto completo con la superficie a percutir, y golpeando brana y la campana. La membrana es útil para detectar
con un dedo, generalmente índice o corazón, de la otra sonidos de alta frecuencia (agudas), mientras la campana es
mano, en el centro de la falange. Golpear sobre la articula- útil para detectar sonidos graves. Si tu fonendoscopio tan solo
ción puede provocarte una artritis traumática, y amortigua y tiene membrana, puedes detectar sonidos de baja frecuencia
artefacta el ruido generado. Se debe percutir con golpes aumentando la presión sobre la piel, de tal forma que se anula
secos, cortos, y espaciados, para poder interpretar tres datos la función de la membrana y actúa como campana.
EXPLORACIÓN CARDIOPULMONAR 27
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Exploración respiratoria
INSPECCIÓN de ambos hemitórax, y siente las vibraciones. Puedes limitar
Debes realizar una inspección general, encaminada a de- la zona de palpación usando el borde cubital de la mano, o
tectar anomalías morfológicas del tórax, y una inspección las yemas de los dedos, pero no aporta gran información:
torácica, en la que debes prestar atención a los movimientos los hallazgos que buscamos son cualitativos, no cuantitati-
respiratorios y posibles asimetrías. La respiración normal es vos. Las vibraciones son levemente mayores en hemitórax
“abdominal”, por depresión del diafragma y aumento del derecho, por el mayor calibre del bronquio. Las vibraciones
eje vertical de la caja torácica, por lo que en inspiración el ab- aumentan en consolidaciones parenquimatosas, siempre
domen aumenta de volumen, y ambos hemitórax se movili- que el bronquio esté permeable y la consolidación en con-
zan de forma simétrica. Los adolescentes presentan tacto con la pared torácica. Las vibraciones disminuyen
respiración costodiafragmática, con aumento de la cavidad cuando el bronquio no aporta aire (atelectasia) o hay inter-
torácica en sentido lateral. La patología abdominal provoca posición de material entre el parénquima y la pared torácica,
respiración costal, sin movimiento del abdomen y con ex- como en los derrames, el neumotórax, las paquipleuritis, y
pansión a expensas de las primeras costillas. Las patologías también en el enfisema, por disminución de los tabiques al-
respiratorias obstructivas provocan una respiración abdomi- veolares. La palpación de una zona con menor transmisión
nal exagerada, con tiraje (depresión de la piel y planos mus- de vibraciones debe motivarnos a una percusión y ausculta-
culares en los huecos interóseos a nivel supraclavicular, ción cuidadosas, pero sobre todo a un adecuado estudio de
intercostal, diafragmático… debidaa la presión intrapleural imagen.
a la presión intrapleural imagen.
negativa) y en ocasiones disociación toracoabdominal (el ab- Recuerda que en el neumotórax y neumomediastino puede
domen se deprime en inspiración, por la excesiva presión in- aparecer enfisema subcutáneo, con palpación esponjosa de
trapleural negativa). 1 la piel y crepitación.
PERCUSIÓN
Debería ser parte de la exploración rutinaria del tórax, así
que no la olvides. En el plano anterior ayuda a delimitar la
silueta cardiaca (sonido mate) respecto al parénquima pul-
monar (sonido claro), y puede localizar una neumonía de la
língula o del lóbulo medio. En el plano posterior es donde
tiene mayor relevancia. Permite diferenciar patologías con
aumento del aire (enfisema, neumotórax, cavernas) de pato-
logías con aumento de la densidad pulmonar (masas, neu-
monías, atelectasias) o extrapulmonar (derrame,
paquipleuritis). Para realizarla, sienta al paciente, en actitud
simétrica y relajada, y coloca un dedo de la mano no explo-
1 Tórax normal. radora en un espacio intercostal (si golpeas una costilla estas
percutiendo indirectamente todo el parénquima subyacente,
no solo tu zona de percusión) y golpéalo con el índice o co-
Contabiliza el número de respiraciones. La frecuencia res- razón de tu mano exploradora, con golpes secos, cortos y
piratoria es una de las constantes básicas y frecuentemente espaciados. Explora de forma simétrica en ambos hemitórax,
se olvida. Describe las respiraciones, tanto en su amplitud descendiendo desde los ápices hasta las bases, donde en
como en frecuencia, y la presencia o ausencia de tiraje o di- condiciones normales la submatidez hepática aparecerá en
sociación toracoabdominal. Es importante ver si la dificultad 5ª costilla derecha y 6ª izquierda. Un ruido mate en la per-
respiratoria aparece en decúbito (ortopnea) o en sedestación cusión debe hacerte descartar fundamentalmente neumonía
o tan sólo en alguna posición concreta, así como si impide y derrame pleural, por lo que debes combinarlo con las vi-
al paciente hablar o realizar mínimos esfuerzos. Comprueba braciones vocales y la auscultación para una correcta apro-
si el paciente tiene cianosis e ingurgitación yugular. Si el pa- ximación diagnóstica, aunque por cuidadosa que sea la
ciente expectora, debes anotar características macroscópicas exploración no te exime de una radiografía torácica. Es útil
(mucoide, mucopurulento, purulento, herrumbroso, hemop- recordar que el derrame forma un menisco lateral y anula el
toico) y volumen aproximado (fundamental en el caso de he- área timpánica de Traube (timpanismo de la cámara gástrica,
moptisis). en base izquierda).
PALPACIÓN AUSCULTACIÓN
En general es poco útil, pero tiene relativa utilidad en algu- Se realiza con el enfermo en sedestación o de pie, relajado,
nos contextos. Te ayuda a contabilizar los movimientos res- respirando de forma tranquila por la boca. El sonido normal
piratorios y comprobar su simetría. Y permite valorar la es el murmullo vesicular, proveniente del despegamiento
transmisión de las vibraciones vocales, que no se deben de las paredes alveolares. Del murmullo vesicular debes in-
auscultar sino palpar. Para ello, pide al paciente que pronun- terpretar su ritmo, su intensidad, y su timbre, y además de-
cie alguna palabra rica en “erres”, como “carretera” o tectar la presencia de ruidos sobreañadidos. La intensidad
“treinta y tres”, con la palma de la mano en zonas simétricas
28 EXPLORACIÓN CARDIOPULMONAR
Manual ECOE
del murmullo vesicular es mayor en las bases y en el lado de- respiraciones forzadas. Los estertores húmedos se decía que
recho en condiciones normales. Comienza por los vértices y se deben al estallido de burbujas generadas por el paso de
desciende hacia las bases, y explora a continuación las re- aire a través de medios líquidos intraalveolares o intrabron-
giones simétricas; está disminuido en patologías que inter- quiales. Los “clásicos” estertores burbujosos son de origen
pongan material entre el parénquima y el fonendoscopio bronquiolar, se deben a presencia de líquido (de origen he-
(obesidad, paquipleuritis) o reduzcan la cantidad o elastici- mático, seroso, mucoide o purulento), se auscultan en inspi-
dad del parénquima (enfisema, fibrosis) o el aflujo de aire al ración y espiración, son discontinuos y se movilizan con la
parénquima (trastornos por hipoventilación, broncospasmo); tos y respiraciones forzadas; se podían clasificar según el “ta-
puede verse abolido completamente en neumotórax, de- maño” de la burbuja. En una revisión de 1987 se consideró
rrame o broncospasmo severo. En condiciones normales, la que este concepto de estertor burbujoso se podía unificar
inspiración es más breve que la espiración. En el broncos- con el de roncus, pues ambos revelan obstrucción (bronquio-
pasmo, por enlentecimiento del flujo espiratorio, el tiempo lar o bronquial) por secreciones o broncospasmo, y no tiene
espiratorio supera al inspiratorio en la auscultación. datos fonográficos diferenciales ni distinta significación clí-
nica, luego puedes olvidarte de ellos. Los estertores crepi-
La alteración del timbre del murmullo vesicular genera los
tantes son “secos” en cuanto a su timbre (similares al crujido
soplos y respiración bronquial. En el murmullo vesicular con-
de frotar pelo entre los dedos), se deben al despegamiento
fluye el ruido del despegamiento alveolar con el ruido del
alveolar, y se oyen sobre todo en inspiración. Son “casi fisio-
paso del aire a través de vías aéreas. Si hay aumento de den-
lógicos” en la obesidad y senectud en las bases, por despe-
sidad pulmonar, aumenta la transmisión de las vibraciones
gamiento de atelectasias (“crepitantes de despegamiento),
por el paso de aire a través de los bronquios, por lo que se
y aparecen en las consolidaciones pulmonares y ocupaciones
oye el soplo bronquial en inspiración y espiración: respira-
l en inspiración y espiración: respira-
alveolares (edema agudo de pulmón, neumonía, infarto). En
ción bronquial. En ciertas circunstancias aparecen soplos
la fibrosis pulmonar aparecen “crepitantes rudos”, que no
especiales: soplo tubárico (en neumonías, por consolidación
son propiamente crepitantes sino una modificación del mur-
pulmonar, con soplo “bronquial” más agudo, intenso y
mullo vesicular por aumento de la rigidez de las paredes al-
rudo), soplo anfórico (en cavernas y a veces en neumotórax,
veolares; se parecen al ruido de “despegar velcro”.
con soplo “bronquial” de resonancia metálica) y soplo pleu-
ral (en derrame, tan sólo en las zonas superiores, soplo Con la auscultación se pueden detectar modificaciones en
suave, poco intenso, no resonante, provocado por la atelec- la transmisión de la voz. Disminuye en casos de interpo-
tasia compresiva de parénquima y bronquios en la zona pe- sición entre el parénquima y la membrana (derrame, neu-
riderrame). motórax, paquipleuritis), y aumenta (broncofonía) en casos
de consolidación (neumonía, atelectasia compresiva de la
Los estertores son ruidos sobreañadidos provocados por un
porción alta del derrame) con permeabilidad bronquial.
obstáculo al flujo aéreo en el bronquio (estertores secos) o
Puede alterarse en casos de consolidación.
el alveolo (estertores húmedos). Para interpretarlos debes
auscultar al paciente respirando normal y de forma forzada, El roce o frote pleural aparece en derrames de moderada
y en ocasiones pedirle que tosa. Son estertores de origen cuantía, y es un ruido audible en cualquier tiempo respirato-
bronquial los roncus y las sibilancias, provocados por la obs- rio, que se modifica con la compresión local y no con la tos,
trucción intrabronquial por broncospasmo o secreciones in- y se asemeja al roce de cuero con cuero.
trabronquiales; pueden aparecer en patologías obstructivas
1
(asma, bronquitis crónica, asma cardial) o en inflamación
bronquial (bronquitis aguda, fases incipientes de bronconeu- 2
monías), y se auscultan fundamentalmente en espiración,
salvo en obstrucciones muy graves. Los roncus son graves y
las sibilancias agudas y con tono casi musical. No debes con-
fundir los roncus con los ruidos de secreciones, que son gra-
ves, discontinuos y se modifican francamente con la tos y
Origen Características Relevancia clínica
MVC Vías aéreas distales Ventilación local
Vías aéreas de mediano y Agudo, prolongado, timbre
Sibilancias pequeño calibre musical. Espiratorias.
Obstrucción vía aérea
Vías aéreas de mediano y Grave, poco musical, amorti- Secreciones en vía aérea,
Roncus gran calibre guación rápida. Espiratorios. colapsabilidad
Inspiratorios. Breves. Secreciones alveolares o
Crepitantes Vías aéreas distales
Distinto timbre (finos/rudos) rigidez alveolar
1 Características de los principales ruidos respiratorios.
EXPLORACIÓN CARDIOPULMONAR 29
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Patología Inspección Palpación Percusión Auscultación
↓ MVC.
↓ Timpanismo
Broncoespasmo Hiperinsuflación Ø
(bullas, enfisema)
↑ Tiempo espiratorio.
Roncus, sibilancias.
↓ MVC,
respiración bronquial.
Consolidación ↓ movilidad ↑ vibraciones vocales Matidez
Crepitantes. Broncofo-
nía / pectoriloquia
Desplaza contralateral
Abolición MVC.
Neumotórax (si a tensión), ↓ vibraciones vocales Timpanismo
Soplo anfórico.
↓ movilidad
Abolición MVC, respi-
ración bronquial, soplo
Desplaza contralateral
Derrame ↓ movilidad
↓ vibraciones vocales Matidez pleural. Broncofonía /
pectoriloquia / egofo-
nía. Frote pleural.
Desplaza ipsilateral
Atelectasia ↓ movilidad
↑ vibraciones vocales Matidez ↓ MVC
2 Resumen de la exploración de las principales patologías respiratorias.
Exploración cardiaca
INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
Son de una importancia secundaria a la auscultación, pero En la auscultación cardiaca debes tener algunas ideas ge-
no debes olvidarlas. nerales. Se auscultan basalmente dos tonos y dos silencios.
El primer tono marca el inicio de la sístole ventricular, y co-
La inspección cardiaca es poco rentable. Pero es impor-
rresponde al cierre de las válvulas auriculoventriculares, y se
nde al cierre de las válvulas auriculoventriculares, y se
tante fijarse en la presencia de edemas y de ingurgitación
correlaciona con el latido de la punta y el pulso sistólico ar-
yugular. Los edemas se ven y se palpan, y debes evaluar la
terial. El segundo tono se denomina diastólico, y corres-
profundidad de la fóvea y la extensión del edema; en el pa-
ponde al cierre de las válvulas semilunares y por tanto inicio
ciente encamado busca el edema en zonas declives. La in-
de la diástole. Entre el primer tono y el segundo está el
gurgitación yugular debes evaluarla en decúbito a unos 45º,
tiempo sistólico o pequeño silencio, y entre el segundo y el
y cuantificarla en centímetros sobre el ángulo de Lewis;
siguiente primero el tiempo diastólico, o gran silencio. Los
puede ser signo de insuficiencia cardiaca, o de insuficiencia
tonos de cada válvula se auscultan prioritariamente en deter-
tricuspídea, o de taponamiento cardiaco/pericarditis cons-
minadas posiciones o focos; no se corresponden exacta-
trictiva. La exploración del pulso venoso es compleja y difícil
mente a la localización de cada válvula sino al punto donde
de evaluar clínicamente.
es más audible. El foco aórtico está en 2º espacio intercostal
La palpación cardíaca es poco rentable. Es útil para locali- derecho, y el pulmonar en 2º espacio intercostal izquierdo.
zar el latido de la punta, cuya posición e intensidad puede La válvula tricúspide puede auscultarse subxifoidea o en 4º
estar alterada. Es necesaria para valorar la existencia de fré- espacio intercostal izquierdo. El foco mitral está en la locali-
mitos, que revelan mayor intensidad de un soplo. Como ma- zación del latido de la punta (generalmente, 5º intercostal iz-
niobra complementaria, recuerda el reflujo hepatoyugular: quierdo, línea medioclavicular). Los tonos tienen un doble
con la compresión abdominal, en el hígado de éstasis de la componente, de la válvula derecha y la válvula izquierda; la
insuficiencia cardiaca aumenta el retorno venoso, provo- válvula izquierda se cierra antes por la mayor presión del cir-
cando un aumento de la ingurgitación yugular. La palpación cuito sistémico. El tono derecho se retrasa en el tiempo con
del pulso arterial puede ser muy sugerente de determinadas la inspiración, por aumento de la precarga derecha, por lo
patologías. El pulso paradójico es el descenso del pulso ar- que existe un desdoblamiento fisiológico del segundo tono
terial más de 10 mmHg con la inspiración; es típico del tapo- en inspiración. 2
namiento, pero también se ve en pericarditis constrictivas, y
El primer tono se ausculta mejor en la base cardiaca, focos
en patologías pulmonares con gran aumento de la presión
mitral y tricuspídeo. Puede estar aumentado en la estenosis
pulmonar, como TEP o broncospasmo muy severo.
mitral y cuando aumenta el aflujo auriculoventricular, como
La percusión cardiaca es útil para valorar el tamaño de la en la taquicardia. Puede oírse disminuido en la insuficiencia
silueta cardiaca; es compleja, poco fiable, y está completa- mitral o con la calcificación de las válvulas auriculoventricu-
mente superada por la radiografía torácica. lares, y en la insuficiencia ventricular izquierda. Puede oírse
desdoblado en el bloqueo de rama derecha, por retraso del
30 EXPLORACIÓN CARDIOPULMONAR
Manual ECOE
Estenosis
aórtica
Hay ruidos de alta frecuencia sobreañadidos a los tonos car-
diacos normales y anormales. Si aparecen en sístole se deno-
Aórtico minan clicks. Los clicks de apertura se auscultan en focos
Pulmonar pulmonar y aórtico, son protosistólicos, y pueden deberse a
hipertensión, estenosis o dilatación de la arteria correspon-
Tercer espacio diente. El click mesosistólico es típico del prolapso mitral, y
(Erb)
modifica su “posición” en el ciclo cardiaco en función del
Insuficiencia Insuficiencia ciclo respiratorio. Los ruidos en diástole se denominan chas-
aórtica mitral quidos. El chasquido de apertura de la válvula mitral revela
que al menos una de las valvas es móvil, por lo que no apa-
rece en las estenosis más graves. Cuanto más grave la este-
nosis, mayor presión intraauricular se genera, por lo que la
Tricuspídeo Mitral apertura de la válvula mitral es más precoz, y por eso el chas-
quido se aproxima al segundo tono en las estenosis graves.
Los soplos son ruidos prolongados, provocados por el flujo
turbulento de la sangre a través de una válvula. Es necesario
conocer algunas consideraciones generales. Hay soplos de-
2 Focos de auscultación cardiaca.
bidos a estenosis, por el paso de sangre a través de una vál-
cierre de la valvula tricúspide. Puede aparecer un desdobla- vula o comunicación estrecha; aumentan cuando aumenta
miento invertido en el bloqueo de rama izquierda, por re- el gradiente (disminución de la postcarga o aumento de la
traso del componente mitral. fuerza contráctil o aumento de la precarga). Hay soplos de-
bidos a regurgitación, por reflujo a través de una válvula in-
El segundo tono se ausculta mejor en los focos aórtico y competente; aumentan cuando aumenta el volumen
pulmonar. Suele tener un desdoblamiento fisiológico en ins- regurgitante (aumento de postcarga que impide el vaciado,
piración, al retrasarse aun más el componente pulmonar. o aumento de precarga que aumenta el volumen). Hay so-
Aparece desdoblamiento persistente, es decir, presente en