Hiperplasia prostática benigna

La hiperplasia prostática benigna (HPB) está compuesta de una proliferación de la zona de transición, que en su crecimiento comprime toda la próstata, en donde el flujo urinario es obstruido causando obstrucción vesical y resultado en STUI.

La HPB se puede definir por cualquiera de las siguientes condiciones:

• Detección microscópica de hiperplasia (proliferación de estroma y epitelio).
• Aumento del volumen prostático detectado por tacto rectal o USG.
• Signos y síntomas prostáticos (síntomas del tracto urinario inferior).
• Zona central.
• Zona transicional: se origina la HPB.
• Zona periférica: se origina el carcinoma.

Se ha relacionado con un estímulo androgénico, en especial con la dihidrotestosterona, que es producto de la acción de la enzima 5-alfa-reductasa tipo 2 sobre la testosterona.

• Es el tumor benigno más frecuente en el varón de 50 años.
• El 60% de masculinos > 55 años presentan síntomas prostáticos.
• La prevalencia de HPB es de forma lineal con la edad.
• Aproximadamente el 6% de la población en México reporta STUI.

• Edad > 55 años.
• Genética.
• Raza negra.
• Obesidad.
• Dislipidemia.
• Síndrome metabólico.
• Inflamación.
• Diabetes mellitus.
• Prostatitis crónica.
• Niveles altos de dihidrotestosterona (DHT).

Este mismo estudio mostró que el riesgo para hiperplasia prostática benigna total se incrementó en un 4% con cada año adicional.

• Polaquiuria (> 5 veces).
• Nicturia (> 3 veces).
• Urgencia urinaria.

• Goteo post miccional.
• Tenesmo vesical.
• Sensación de vaciado incompleto.

• Disminución del grosor y fuerza del chorro.
• Flujo de orina dividido.
• Flujo al iniciar la micción.

Elección: historia clínica con cuestionario IPSS (International Prostate Symptom Score) y una exploración física con tacto rectal (una consistencia ahulada o gomosa al tacto).

El antígeno prostático específico (APE) es una proteína producida por epitelio ductal prostático. Sus valores normales dependen de la edad; en general se considera < 4 ng/ml.

• El APE se debe solicitar en pacientes con síntomas urinarios o si se palpa alguna anormalidad en próstata.
• USG vesical y prostático: para valorar el volumen urinario residual y tamaño prostático.
• PSA libre: se solicita en valores de APE entre 4 a 10 ng/mL.
• EGO (buscando causa secundaria) y creatinina sérica (IRA).
• Urofluimetría basal: ante la sospecha de obstrucción (para el diagnóstico diferencial de HPB y vejiga hiperactiva).

1. Próstata y tracto urinario inferior

• Próstata: hiperplasia prostática, prostatitis, cáncer de próstata.
• Vejiga: vejiga hiperactiva, cálculos vesicales, cáncer de vejiga, fístula vesical, estenosis uretral, tumor vesical, cuerpo extraño en vejiga, vejiga disfuncional (por patología secundaria a neuropatía).
• Uretra: estenosis de uretra, uretritis.

2. Condición sistémica

• Cerebral: trastorno cerebrovascular, demencia, enfermedad de Parkinson, atrofia sistémica múltiple, tumor cerebral.
• Médula espinal: lesión a médula espinal, esclerosis múltiple, tumor de la médula espinal, traumatismo espinal, infarto de médula, enfermedades degenerativas medulares; algunos tipos de neuropatía.
• Nervios periféricos: neuropatía diabética, post operatorio de cirugía pélvica.
• Otros: envejecimiento, hiperactividad, actividad física severa.

3. Misceláneos

• Relacionados a fármacos, poliuria, trastornos del sueño, poliuria nocturna.

• 1 a 7: sintomatología leve.
• 8 a 19: sintomatología moderada.
• 20 a 35: sintomatología grave.

• Sintomatología leve: vigilancia expectante.

Sintomatología moderada-grave

• Primera línea: alfa bloqueadores.
• Segunda línea: inhibidores de 5-alfa-reductasa.

ENARM 2023.

Tamsulosina, alfuzosina, terazosina y doxazosina.

• En pacientes con síntomas moderados/severos.
• Son efectivos para aliviar los síntomas rápidamente y su eficacia se mantiene después de 6-12 meses.
• No reducen tamaño o progresión de HPB.

Finasteride o dutasteride.

• Reducen el tamaño prostático.
• Disminuyen un 50% el APE y la probabilidad de cirugía.
• Mejora de los síntomas desde 3 a 6 meses.
• Finasteride: reduce el riesgo de cáncer de próstata.

• HPB con síntomas moderados o severos que no mejora al tratamiento farmacológico o afecta su calidad de vida.
• HPB con complicaciones de tracto urinario como: hidronefrosis, insuficiencia renal, retención urinaria recurrente, infecciones o hematuria recurrentes.

• RTUP: eyaculación retrógrada (70%), disfunción eréctil (6.5%), sangrado que requiere transfusión (3.9%), estenosis uretral (3.8%) e incontinencia de esfuerzo (18%).
• Prostatectomía abierta: eyaculación retrógrada (80%), incontinencia urinaria de esfuerzo (50%).

Es una opción de tratamiento limitada a próstatas menores de 30 gramos en aquellos pacientes en los cuales se quiere preservar la eyaculación.

Incisión transuretral (ITUP).

Es el estándar de oro del tratamiento quirúrgico de la HPB. Consiste en la remoción endoscópica vía uretral del tejido prostático obstructivo.

Resección transuretral (RTUP).

Consiste en la enucleación digital o instrumental como abordaje abdominal. Se considera indicación en próstatas mayores de 80 grs.

Prostatectomía abierta (PA).

• Pacientes con tratamiento médico: vigilancia y valoración anual de IPSS, APE, tacto rectal, EGO y ultrasonido.
• Pacientes sometidos a cirugía: evaluación a los 3 y 6 meses, solicitar IPSS, EGO y urocultivo. Posteriormente anualmente con APE y tacto rectal.

Se sugiere prostatectomía abierta en pacientes con litiasis vesical o que ameriten resección de divertículo vesical.