Cáncer de próstata

El cáncer de próstata es la proliferación incontrolada de células epiteliales (secretoras luminales, basales y raramente endócrinas) principalmente en la zona periférica de la glándula prostática. Su estirpe más común es el adenocarcinoma en un 90%.

• Es la primera causa de muerte en México por neoplasia maligna (hombres); hasta el 80% se diagnostica en estados avanzados.
• Edad media de presentación: 66 años (pregunta ENARM 2020).
• Es la segunda neoplasia maligna más frecuente en hombre a nivel mundial.
• La detección oportuna finaliza a los 70 años (por la expectativa de vida).

Edad avanzada

• Pacientes > 50 años sin factores de riesgo.
• Pacientes > 40 años con factores hereditarios o raza negra.

Influencia del tipo genético

• Familiar de primer grado con antecedentes de cáncer.
• Gen asociado HPC1 (n23-25), pregunta ENARM 2021 y 2022.

Factor ambiental

• Síndrome metabólico, diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad.
• Dieta alta en grasa y carne.

Paciente de 50 a 69 años se solicita APE. Si presenta factores de riesgo para cáncer de próstata → paciente de 40 a 69 años se solicita APE.

Resultado de APE (ng/mL)

• APE < 2.5: repetir cada 2 años.
• APE 2.6 - 2.9: repetir anual.
• APE > 3: repetir en 1 - 3 meses.

Segundo APE

• Segundo APE < 3 ng/mL: determinar APE total + libre.
• APE < 10: repetir cada 2 años.
• APE ≥ 2.5: determinar el APE total + el libre.

• Sintomatología similar a HBP con retraso de inicio de la micción, disminución de fuerza, alargamiento del vaciado y hematuria.
• Metástasis: dolor óseo o compresión medular.

• Detección temprana con tamizaje de APE (alto valor predictivo positivo) y tacto rectal anormal (nódulos, induraciones, surco borrado y consistencia pétrea).
• Estándar de oro: biopsia transrectal guiada por USG.

• USG transrectal: indicado cuando hay un tacto anormal o APE anormal.
• TAC: es el estudio ideal para la estadificación.
• Gammagrama óseo: es el estudio más sensible para metástasis óseas (en columna lumbar L4 y L5).

• Todo paciente con tacto rectal anormal, aún sin elevación del APE.
• Todo paciente con APE > 5.5 ng/mL aún sin alteraciones a tacto rectal.

Pregunta ENARM 2022. Las metástasis más frecuentes son en ganglios subyacentes, hueso, hígado y pulmón.

Es para valorar agresividad del tumor para fines pronóstico y de tratamiento.

• Grado 1: bien diferenciado (2 - 4 puntos).
• Grado 2: moderadamente diferenciado (5 - 6 puntos).
• Grado 3: pobremente diferenciado (7 - 10 puntos).

Dependerá del grado de riesgo del paciente:

• Riesgo bajo: radioterapia o prostatectomía radical.
• Riesgo intermedio: radioterapia o prostatectomía radical.
• Riesgo alto: prostatectomía radical + tratamiento androgénico y radioterapia.

El tacto rectal está indicado en todos los pacientes mayores de 55 años, con sintomatología urinaria baja y asintomáticos, pero con factores de riesgo.

Paciente de bajo riesgo

• Clasificación TNM: T1 – T2a.
• PSA < 10 ng/dl.
• Escala de Gleason 6 o menor.

• Vigilancia activa o expectante.
• Prostatectomía radical.
• Radioterapia o braquiterapia.

Paciente de riesgo intermedio

• Clasificación TNM: T2b.
• PSA 10 – 20 ng/dl.
• Escala de Gleason 7.

• Prostatectomía radical (considerar linfadenectomía pélvica).
• Radioterapia externa (evaluar terapia androgénica).

Paciente de alto riesgo

• Clasificación TNM: T2c – T3.
• PSA > 20 ng/dl.
• Escala de Gleason 8-10.

• Radioterapia externa con terapia de privación androgénica.
• Prostatectomía radical con linfadenectomía pélvica.

A un paciente con riesgo intermedio o Gleason de > 7 se le va a ofrecer prostatectomía radical. Lo más importante es el diagnóstico oportuno.

• Disfunción sexual: es la complicación más frecuente.
• Pacientes sometidos a prostatectomía radical deben tener niveles indetectables en APE en 3 semanas.

• Durante el primer año es estrecho con APE y tacto rectal a los 3, 6, 9 y 12 meses. Después cada 6 meses por 3 años.
• En pacientes sometidos a prostatectomía radical y con APE > 2 ng/ml investigar enfermedad residual.