Artritis reumatoide

Es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica de etiología desconocida; su principal órgano blanco es la membrana sinovial. Se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones.

• Afecta alrededor del 1% de la población.
• Más frecuente en mujeres, relación 3:1 hombres.
• Edad de presentación 40 - 10 años.
• Aumenta incidencia de linfomas (no Hodgkin).

• Inflamación poliarticular periférica simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, de al menos 6 semanas de duración.
• Artritis de al menos 3 articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y muñecas.
• Rigidez matutina de más de 30 minutos.
• Signo de Morton positivo: compresión suave de los bordes de la mano o pie que provoca compresión de articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas y producen un dolor exquisito.

• Tabaco es el principal factor de riesgo ambiental.
• Asociación con HLA-DR4 y HLA-DR1.
• Infecciones: Mycoplasma, parvovirus B19 y VEB.

La presencia de anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (Anti-CCP) en el contexto clínico de inflamación articular establecen el diagnóstico. Si a su vez se asocia con factor reumatoide, la enfermedad será de curso grave.

Los estudios bioquímicos basales en el paciente con sospecha o diagnóstico de artritis reumatoide deben incluir biometría hemática completa, reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva), transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina.

Indispensables para abordaje: Antipéptido cíclico citrulinado (S: 80%-90% y E: 90%) y Factor reumatoide (S: 70% y E: 80%).

Articulaciones preservadas: articulaciones distales y toracolumbar. Para ENARM, si las preserva no es AR.

Afectación articular

• 1 articulación grande: 0
• 2-10 articulaciones grandes: 1
• 1-3 articulaciones pequeñas: 2
• 3-10 pequeñas: 3
• > 10 articulaciones: 5

Serología

• (-) Bajo de FR o anti-CCP: 0
• Altos (> 3 veces) de FR o anti-CCP: 3

Duración de los síntomas

• < 6 semanas: 0
• ≥ 6 semanas: 1

Reactantes de fase aguda

• PCR y VSG normales: 0
• PCR y VSG anormales: 1

• Ser mujer.
• FR en títulos elevados.
• Anti-CCP positivo.
• Tabaco y HLA-DR1.
• VSG y PCR elevadas.
• Edad de inicio (< 20 años o > 75 años).
• Manifestaciones extraarticulares.
• Compromiso de ≥ 2 grandes articulaciones.
• Nódulos reumatoides.
• Inflamación de > 20 articulaciones.

Tratamiento sintomático (temporal): AINEs o esteroides a dosis bajas cuando no mejora con AINEs.

FARME (Fármacos Modificadores de la Enfermedad)

• Sin factores de mal pronóstico: Metotrexato (MTX).
• Factores de mal pronóstico: Metotrexato + Sulfasalazina.
• Sin respuesta a MTX después de 3 meses de tratamiento: Anti-TNF-Alfa (Infliximab / Adalimumab / Etanercept).

• Todo paciente con diagnóstico definitivo de artritis reumatoide debe iniciar su tratamiento específico en un período no mayor de 1 mes, desde el momento de la confirmación del diagnóstico.
• Metotrexato y sulfasalazina son FARME de elección en el tratamiento de AR, debido a una eficacia favorable y adecuado perfil de toxicidad.
• Aquellos pacientes que presenten artritis de más de tres articulaciones deben ser referidos a evaluación por un médico reumatólogo, idealmente dentro de las seis semanas de inicio de los síntomas.
• La pericarditis se tratará inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) a dosis plena; en caso de ineficacia, prednisona (dosis 1 mg/kg/día) y en casos raros de taponamiento cardiaco se realizará pericardiocentesis.
• La evaluación del grado de actividad inflamatoria debe realizarse en intervalos de uno a tres meses, hasta que se alcance la remisión.

El síndrome de Felty es una forma grave de artritis reumatoide; presenta la tríada de AR, esplenomegalia y neutropenia, y provoca susceptibilidad a las infecciones. Se recomienda utilizar rituximab.

Remisión para ENARM se define como un DAS28 < 2.4. En caso de no lograrla, reducir dosis de FARME.