Cáncer de mama

El cáncer de mama se caracteriza por el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio que recubre los conductos o lobulillos mamarios. Este tipo de cáncer representa un importante problema de salud pública a nivel mundial y en México.

Comienza en las células epiteliales de los lóbulos o conductos, avanzando desde cambios de atipia e hiperplasia, malignidad in situ, hasta la invasión de los tejidos normales circundantes. Se clasifica en invasivo y no invasivo; dentro de los no invasivos se incluyen el carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobulillar in situ. El tipo invasivo tiene mayor riesgo de metástasis.

Progresión

• Células ductales normales
• Hiperplasia ductal
• Hiperplasia ductal atípica
• Carcinoma ductal in situ
• In situ con micro invasión
• Carcinoma ductal invasivo

• Carcinoma ductal in situ: es una enfermedad "premaligna", pero probablemente al menos 30% de las pacientes no tratadas desarrollarán cáncer mamario en el término de 5 años.
• Carcinoma lobulillar in situ: la presencia de células malignas en los lobulillos se conoce como carcinoma lobulillar in situ o neoplasia in situ; con frecuencia es bilateral.
• Carcinoma ductal invasivo: casi el 85% de los cánceres mamarios invasivos son de origen ductal; 10% son de origen lobulillar o ductal/lobulillos mixtos.

El tipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal invasivo, y el carcinoma ductal in situ (más frecuente de los no invasivos).

• Es el tumor maligno más frecuente en mujeres en México.
• El riesgo de cáncer aumenta a partir de los 40 años, pero su incidencia alcanza su punto máximo entre los 60 y 64 años.
• El tamizaje reduce la mortalidad, ya que en México el cáncer de mama se detecta tarde, con una supervivencia menor al 30%.

• Cuadrante superoexterno: 55%
• Superointerno: 15%
• Inferoexterno: 10%
• Inferointerno: 5%
• Subareolar: 15%

• Más de 4 horas de ejercicio moderado a la semana reducen el riesgo de cáncer de mama en un 30-40%.
• Por cada 12 meses de lactancia materna, el riesgo de cáncer de mama disminuye un 4.3%.
• El embarazo antes de los 20 años y un mayor número de partos reducen el riesgo de cáncer.
• La ablación ovárica o la ooforectomía bilateral antes de los 40 años reduce el riesgo en un 50%.
• La mastectomía profiláctica bilateral reduce la mortalidad en un 30-95% en portadoras de BRCA 1 y 2.
• Evitar el tabaquismo y la ingesta de alcohol reduce el riesgo de cáncer de mama.
• Alimentación equilibrada, baja en hidratos de carbono y grasas, y rica en fibra, actúa como factor protector.

• Portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1, BRCA 2 (aumentan el riesgo de cáncer en un 65-85%) y CHEK2.
• Historia familiar: familiares de primer grado o de segundo grado con cáncer bilateral o cáncer antes de los 50.
• Radioterapia de tórax antes de los 30 años por cáncer, siendo usual el cáncer de origen linfático.
• Antecedente personal de cáncer de mama: tiene un mayor riesgo de un nuevo cáncer de mama.
• Menarca temprana (< 12 años), menopausia tardía (> 55 años) y nuliparidad.
• Uso de terapia de reemplazo hormonal de más de 5 años (estrógenos solos o combinados).
• Antecedente de hiperplasia ductal atípica, imagen radial o estrellada, y carcinoma lobulillar in situ por biopsia.

El cuadro clínico típico es un nódulo firme, indoloro, con bordes irregulares, y presenta retracción de la piel, fascia y pezón. Puede acompañarse de edema en piel (piel de naranja), telorragia, retracción cutánea y pezón invertido. Ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso, persistente.

El cuadro suele ser asintomático; sin embargo, pocas pacientes se diagnostican por la aparición de los siguientes signos o síntomas:

ENARM 2022.

• Masa palpable.
• Retracción cutánea.
• Telorragia.
• Piel en naranja.
• Pezón invertido.
• Ulceración cutánea.

Cronología por edad:

• Autoexploración: anual desde los 20 años (recomendada mensual).
• Exploración clínica: cada 1 - 3 años hasta los 39 años y anual a partir de los 40 años.
• Mastografía anual en riesgo medio: 40 a 75 años.
• Mastografía en pacientes de alto riesgo.

La autoexploración mamaria se recomienda desde los 20 años, aunque no reduce la mortalidad ni es útil para el diagnóstico precoz. Su objetivo es concientizar sobre el cáncer y detectar cambios o anomalías que motiven una consulta médica.

La exploración clínica de las mamas debe realizarse en todas las mujeres a partir de los 20 años; incluye la exploración de las mamas en dos posiciones y la revisión de las áreas linfáticas, aunque puede no detectar lesiones pequeñas.

En mujeres asintomáticas con riesgo medio, se recomienda a partir de los 40 años:

• Mujeres de 40 a 49 años: mastografía anual.
• Mujeres de 50 a 74 años: mastografía cada 1 a 2 años.
• Mayores de 74 años: mastografía cada 1 a 2 años, si están en buena salud.

• Mutación confirmada BRCA 1 y BRCA 2.
• Familiares de primer grado afectados (madre, hermana o hija).
• Familiares con cáncer de mama premenopáusico (madre o hermana).
• Mujeres con antecedente de radiación torácica (entre los 10 y 30 años): iniciar la mastografía 8 años después de la radioterapia, pero nunca antes de los 25 años.

Recuerda 2023.

Se recomienda que en mujeres con BRCA 1 y 2 positivo se realicen cuidados y exploración clínica cada 6 a 12 meses, empezando a los 35 años. Se realizará resonancia magnética mamaria anual a partir de los 25 años. La mastografía está indicada en hombres con ginecomastia o parénquima mamario denso.

• Inicial: mastografía bilateral o ultrasonido mamario como tamizaje o en pacientes con sospecha clínica.
• Estándar de oro: la biopsia con aguja de corte (trucut) obtiene una muestra de tejido. Si la lesión no es palpable, puede guiarse por imagen.
• Determinación de receptores hormonales: estrógeno (ER), progesterona (PR) y factor 2 de crecimiento epidérmico humano (HER2).
• Pruebas genéticas: en pacientes con alto riesgo de cáncer hereditario: BRCA1 y BRCA2.

El diagnóstico de cáncer de mama se establece con estudio histopatológico. El método más recomendable para obtener el diagnóstico histológico es a través de las biopsias con aguja de corte de forma manual, ya sea por estereotaxia guiada por ultrasonido, por mastografía o de manera clínica (trucut).

El ultrasonido es el método de elección en la detección de cáncer de mama durante el embarazo; cualquier masa o lesión sospechosa en la mama requiere la toma de biopsia percutánea.

• Biometría hemática.
• Tiempos de coagulación.
• Química sanguínea.
• Proteínas totales, albúmina, fosfatasa alcalina.
• Receptores estrogénicos y progestacionales, y HER2/Neu.
• Radiografía de tórax para detectar metástasis pulmonares.

• Ecografía: es un estudio complementario; resulta útil sobre todo para diferenciar entre una lesión sólida y una quística.
• Resonancia magnética: solicitar en prótesis mamaria y en el tamizaje de mujeres de muy alto riesgo (mutación BRCA).

• Diseminación linfática: es la principal vía de diseminación y principal factor pronóstico. Los ganglios más frecuentemente afectados son los axilares homolaterales, cadena mamaria interna y, en tercer lugar, los supraclaviculares.
• Las metástasis pulmonares son las más frecuentes (63%).
• El cáncer de mama es la principal causa de metástasis ósea, afectando pelvis, columna, fémur, costillas y cráneo, así como de metástasis en el encéfalo.

• Afectación de ganglios linfáticos.
• Tamaño tumoral mayor de 2 cm.
• Edad menor de 35 años.
• Multicentricidad.
• Angiogénesis aumentada.
• Cáncer en el embarazo.
• Componente intraductal extenso.
• Alteración del oncogén HER-2 y p53.
• Márgenes quirúrgicos comprometidos.
• Alta respuesta a quimioterapia neoadyuvante.
• Infiltración cutánea.

Mujer sintomática con sospecha de cáncer de mama. Realizar historia clínica y preguntar por factores de riesgo, que incluya examen físico de mamas y ganglios.

¿La paciente tiene < 30 años, embarazada o lactando?

• Sí → realizar USG de mama.
• No → realizar mastografía.

¿El resultado es inconcluso o incompleto?

• Sí → envío a segundo nivel para estudios complementarios.
• No → ¿presenta lesión sospechosa?
• No → seguimiento en primer nivel.
• Sí → envío para toma de biopsia con aguja de corte (trucut).

• Portadoras comprobadas de mutación BRCA1 y BRCA2.
• Familiares de primer grado portadoras de BRCA1.
• Antecedente de radiación en tórax entre los 10 y 30 años.
• Síndrome de Li Fraumeni o familiares de primer grado.
• Antecedente de radioterapia para el tratamiento de enfermedad de Hodgkin, iniciando el tamizaje 8 años después de la radioterapia.
• Complemento para el estudio de la mama contralateral.
• Síndrome de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba.

• En enfermedad local: inicia con cirugía (mastectomía radical) y radioterapia.
• En enfermedad sistémica: inicia con QT, terapia endocrina o biológica.

• Quimioterapia: antraciclinas con o sin la adición de taxanos.
• Terapia hormonal (en pacientes con receptores hormonales positivos):
• Tamoxifeno: recomendado en premenopáusicas y hombres.
• Anastrozol (inhibidores de aromatasa): en postmenopáusicas.
• Terapia biológica (trastuzumab): pacientes con receptores HER2/neu +.

En la persona con cáncer de mama y sobreexpresión de HER-2 debe incluirse el tratamiento con trastuzumab, y en el caso de receptores hormonales positivos, hormonoterapia.

• T4: tumor de cualquier tamaño con extensión a pared torácica (pectoral o piel).
• N1: metástasis a ganglios móviles axilares ipsilaterales.
• N2: metástasis a ganglios axilares fijos; metástasis en cadena mamaria interna con compromiso de ganglios axilares.
• N3: metástasis a ganglio infraclavicular homolateral; metástasis mamaria interna y axilares; metástasis ganglionar supraclavicular.

¿Paciente con T4 de la clasificación TNM?

• No → ¿afectación ganglionar?
• No → inicia tratamiento con quimioterapia neoadyuvante.
• Sí (N2) → inicia con mastectomía radical y QT adyuvante (estadios N2 y N3).

Estadios

• Estadio I: tumores < 2 cm.
• Estadio II: tumores < 2 cm con 2 ganglios axilares; tumor 2 - 5 cm con o sin ganglios.
• Estadio III: tumor > 5 cm que involucra piel, con fijación torácica; ganglios axilares fijos.
• Estadio IV: metástasis o enfermedad recurrente.