Cáncer cérvicouterino

El cáncer de cuello uterino (CCU) es uno de los tumores ginecológicos más comunes y la segunda causa de muerte por neoplasias malignas en mexicanas mayores de 25 años. La neoplasia cervical invasiva se inicia como una lesión intraepitelial (pre-maligna) en la zona de metaplasia escamosa, localizada en la unión de los epitelios escamoso y cilíndrico del cérvix.

Para conseguir una disminución de la incidencia de CCU, se deben alcanzar coberturas de vacunación contra VPH mayores de 80%, 70% de cobertura en tamizaje y 90% de tratamiento de lesiones precancerosas. La estirpe histológica más común en el cáncer de cuello uterino es el carcinoma epidermoide.

El 70% del cáncer cervical invasor está relacionado con el virus del papiloma humano (VPH) — oncoproteínas E7, E6.

• Genotipo de alto riesgo (16 y 18): origina lesiones epiteliales consideradas el precursor directo del CCU.
• Genotipo de bajo riesgo (6 y 11): responsables de las verrugas y lesión intraepitelial de bajo grado (LEIBG).

• Infección por VPH (principal).
• Inmunosupresión.
• Cofactores tumorales: tabaquismo, ETS, uso de anticonceptivos orales, inicio de vida sexual en la adolescencia, múltiples parejas sexuales, mutaciones genéticas.

Se ha comprobado que más del 99.7% de toda neoplasia maligna contiene ADN de VPH-AR.

En las LEIBG, el gen E2 codifica proteínas reguladoras que suprimen la transcripción de los oncogenes E6 y E7. En lesiones intraepiteliales de alto grado hay una pérdida del gen viral E2.

Se ha demostrado que el oncogén E6 del VPH 16 se une a la proteína P53, un supresor tumoral clave en el control celular.

Se recomienda administrar a las mujeres la vacuna contra el VPH con el fin de disminuir la carga de la enfermedad por lesiones precursoras y CCU, de acuerdo con el siguiente esquema:

• Una dosis para niñas de 9 a 14 años.
• Una dosis para mujeres de 15 a 20 años.
• A partir de los 9 a 45 años de edad, las personas inmunodeprimidas, incluyendo las que viven con VIH, deben recibir al menos 2 dosis y, cuando sea posible, tres.

En mujeres menores de 30 años, las infecciones por virus oncogénicos suelen resolverse espontáneamente. En ≥ 30 años, las lesiones persisten con riesgo de progresión.

La mayoría de los casos son asintomáticos inicialmente, presentando síntomas en etapas avanzadas. El más precoz y característico es la metrorragia. Leucorrea (serosa, purulenta y mucosa, incluso fétida).

• Inicial: tamizaje con citología cervical (CC) o prueba genética para VPH de alto riesgo (VPH-AR) dependiendo de la edad.
• Gold standard: colposcopía y biopsia (en segundo nivel); para obtener biopsia es por curetaje endocervical o cono cervical.

Se recomienda utilizar como prueba de tamizaje primaria la detección molecular de VPH-AR en lugar de la CC, para identificar oportunamente las lesiones precursoras de CCU y de adenocarcinoma en personas de 30 a 49 años de edad, con un intervalo de 3 a 5 años. Con resultados negativos: realizar tamizaje a personas de 50 a 64 años de edad.

ENARM: FUERTE.

Se sugiere utilizar como prueba de tamizaje primaria la detección molecular de VPH-AR en lugar de la CC a partir de los 25 años de edad, en personas que viven con VPH, para la identificación oportuna de lesiones precursoras del CCU. Con resultados negativos se puede aumentar el intervalo; la evidencia muestra que el intervalo de detección es de 3 a 5 años.

Personas de 18 a 24 años con VPH adquirido

• Si la prueba realizada es la CC: realizarla cada año.
• Si la prueba realizada es el VPH-AR: realizarla cada año.
• Con resultados negativos, el próximo tamizaje con CC se realizará cada tres años.
• Si el resultado de tamizaje con CC es positivo, se refiere a clínica de colposcopía.

Personas de 25 a 29 años

• Se recomienda tamizar con VPH-AR cada 3 años.
• Con resultados negativos, el próximo tamizaje con CC se realizará cada tres años.
• Con 3 resultados negativos consecutivos, el próximo tamizaje con CC se realizará cada 5 años.
• Si el resultado de tamizaje con VPH-AR es positivo, se indica VPH-AR; al reportar LEIBG, se realiza CC en un año.

• Menores de 25 años: no tamizar, realizar prevención de VPH.
• 25 a 29 años: realizar citología cervical (CC).
• 30 a 64 años: realizar prueba de VPH-AR.
• Más de 65 años: finalizar tamizaje si hay resultado negativo en los últimos 10 años con 3 citologías negativas, 2 pruebas de VPH-AR y sin NIC en 20 años previos.

• La persona nunca se tamizó.
• Inmunodeprimidas, incluyendo VIH.
• Personas con histerectomía por lesión de alto grado o CCU, en seguimiento hasta por 25 años.
• Persona con VPH-AR positivo: realizar anualmente hasta negativizar.

Cuando la detección con VPH-AR es positiva para genotipos 16 y 18, se debe realizar valoración colposcópica sin necesidad de citología.

• LEIAG: Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado.
• ACG: Atipia de Células Glandulares.
• ASC-H: Células Escamosas Atípicas.
• POOL: genotipos menos comunes 31, 33, 35, 45, 51, 52.

Resultado positivo

• ASC-US → VPH-AR:
• (+) → colposcopía.
• (−) → seguimiento.
• LEIBG → CC en un año.
• LEIAG / ACG / ASC-H → colposcopía.

Muestra inadecuada

• Citología inadecuada → repetir CC en 21 días → segunda CC inadecuada.

Resultado negativo

• Citología en un año → resultado negativo → citología cada 3 años.

Resultado positivo

• Genotipos 16 y 18 → colposcopía.
• Pool (no incluye 16 y 18) → citología cervical:
• (+) → colposcopía.
• (−) → repetir VPH-AR en 1 año.

Resultado negativo

• Repetir prueba en 5 años → (−) → repetir VPH-AR en 1 año.

• CIS: Carcinoma in situ.
• NIC: Neoplasia Intraepitelial Cervical.

• VPH-AR positiva para genotipos 16/18.
• Citología con ASC-US o mayor, incluyendo persistencia de 2 años con ASC-US en seguimiento anual.
• Dos citologías consecutivas inadecuadas.
• Presencia de condilomas genitales.
• Persona con VIH con citología o VPH-AR positiva.
• LEIAG en embarazo: con evaluación a los 60 días hábiles o 42 días tras el parto.

Una vez confirmado el diagnóstico histopatológico:

• En NIC I o displasia leve el manejo es expectante.
• A partir del diagnóstico de NIC 2 o 3, la evidencia indica iniciar tratamiento en menos de 20 días hábiles. De elección es realizar una LEEP (escisión electroquirúrgica con asa).
• En adenocarcinoma in situ (CIS), en la población general y en personas con VIH, se recomienda realizar un LEEP o CBF (procedimiento con bisturí frío).

Se recomienda que el tratamiento debe iniciarse antes del primer mes del diagnóstico histológico, a partir de la confirmación histológica de NIC2+.

GRADO: FUERTE.

Las estrategias para disminuir el índice de recidiva:

• Tratamiento escisional en bordes negativos.
• Vigilancia de la persistencia de VPH-AR por prueba molecular.
• Vigilar otros marcadores de progresión (p16INK4 y tinción dual p16/KI67).