Preeclampsia sin datos de severidad

Es la hipertensión que está presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de las 20 SDG. De acuerdo la etiología puede ser primaria o secundaria.

Hipertensión que se presenta por primera vez posterior a las 20 SDG con ausencia de proteinuria demostrada por recolección de orina de 24 horas o por cociente proteínas / creatinina urinaria en una muestra al azar.

Es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa (tira reactiva 1+, muestra aislada con 30 mg de proteínas), lo que ocurre por primera vez después de las 20 SDG, durante el parto o en el puerperio.

Cifras tensionales mayor o igual 160/110 mmHg y síntomas con compromiso de órgano blanco. Puede cursar con cefalea, visión borrosa, fosfenos, dolor en flanco derecho, vómitos, papiledema, etc.

Hipertensión en el embarazo > 140/90 mmHg:

• < 20 semanas de gestación: HAS crónica en el embarazo; Hipertensión gestacional.
• > 20 semanas de gestación: Preeclampsia (incluye severa).

• La hipertensión es el trastorno médico más común del embarazo y complican 1 de cada 10 gestaciones.
• Actualmente es la segunda causa de muerte materna (12.7%) en México 2024 (SINAVE 2024).
• La recurrencia de preeclampsia leve es del 5–7% de pacientes y de preeclampsia severa es del 25–65%.
• La lesión renal más característica de preeclampsia es la glomeruloendoteliosis y es reversible.

La toma de TA en el embarazo es como mínimo 2 veces en el mismo brazo con un margen de 4 horas. Cuando las cifras están altas deben corroborarse al menos 2 veces en el mismo brazo con un margen de 4 horas.

ENARM 2023.

• Factores de riesgo maternos, factores de riesgo fetales y factores de riesgo genéticos.
• Remodelado anormal de arteriales espirales como consecuencia provoca isquemia placentaria.
• Liberación de sFlt-1.
• Eliminación sistémica del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y del factor de crecimiento placentario (PlGF).
• Disfunción endotelial sistémica.

• Restricción crecimiento intrauterino.
• Asfixia perinatal.
• Prematurez.
• Muerte fetal.

• Hemólisis.
• Trombocitopenia.
• Hipertensión.
• Edema periférico.
• Edema pulmonar.

• Proteinuria.
• Oliguria.
• Glomerulonefritis endotelial.

• Dolor en cuadrante superior derecho.
• Hematoma hepático.
• Elevación de enzimas.
• Coagulopatía.

• Cefalea.
• Alteraciones visuales.
• Escotomas y vómitos.
• Convulsiones.

Marcadores plasmáticos antiangiogénicos (forma soluble de tirosina kinasa sFlt-1) y del endotelio soluble y proangiogénicos (factor de crecimiento placentario PlGF y VEGF) se han implicado en el proceso fisiopatológico y son evaluados como potenciales predictores de preeclampsia. La combinación de biomarcadores angiogénicos entre el primer y segundo trimestre, junto con características clínicas como raza, índice de masa corporal y la presión arterial, tiene un valor predictivo para los casos graves y preeclampsia de inicio temprano.

• Enfermedades autoinmunes (LES y antifosfolípidos).
• Preeclampsia en embarazo previo menor a 34 SDG.
• Enfermedades preexistentes (E, DM, HAS y nefropatía).
• Índice de masa corporal > 30 kg/m².
• Nuliparidad.
• Primigesta añosa.
• Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana).
• Periodo intergestacional mayor a 10 años.
• Edad < 20 años o edad > 40 años.

La combinación de biomarcadores angiogénicos entre el primer y segundo trimestre junto con las características clínicas como raza, IMC y la presión arterial, tienen un mayor valor predictivo para los casos graves y preeclampsia de inicio temprano.

R: Se recomienda la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo de IP medio entre la semana 11–13.6, en el caso de contar con los recursos (ultrasonido Doppler y operador capacitado).

E: Para la predicción de preeclampsia la combinación de los factores maternos y la medición del IP (índice de pulsatilidad) de la arteria uterina mejora la tasa de detección 36–59%, con tasa de falsos positivos menor al 5%.

Las intervenciones preventivas son para la población con un factor de riesgo aumentado de preeclampsia o índice de pulsatilidad positivo. Se inician antes de la 16 semana de gestación.

Calcio

Indicado en áreas de baja ingesta de calcio dietético (< 600 mg/día), se recomienda dosis 1.5–2.0 g de elemental al día. En áreas con baja ingesta de calcio dietético se recomienda la administración de suplementos de calcio en dosis de 1.5 a 2.0 g de calcio elemental al día para la prevención de preeclampsia, especialmente en aquellas con alto riesgo de desarrollar preeclampsia.

ASA (ácido acetilsalicílico)

Iniciar antes de las 16 SDG con 100 mg/día (la dosis de aspirina que ha demostrado reducir significativamente el riesgo de preeclampsia). Se suspende hasta las 36 semanas de gestación.

R: Se recomienda iniciar dosis bajas de ácido acetilsalicílico (75–100 mg/día) para la prevención de preeclampsia y sus complicaciones relacionadas, en aquellas pacientes antes de la semana 16 de gestación y que presentan factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia.

HAS crónica con preeclampsia

Se define cuando se presenta:

• Hipertensión resistente > 3 fármacos.
• Proteinuria nueva o empeora.
• Condición adversa o severa.

Hipertensión gestacional con preeclampsia sobreagregada (1 semana después del diagnóstico)

• Proteinuria.
• 1 condición adversa o severa.

Preeclampsia

• Leve / sin datos de severidad: solo con proteinuria.
• Severa / con datos de severidad: presenta crisis hipertensiva; 1 condición adversa o 1 de severidad.

Crisis hipertensiva en el embarazo: ≥ 160 mmHg PAS y/o PAD > 110 mmHg (corroborando con al menos 15 minutos). Se divide en urgencia hipertensiva si no hay daño a órgano blanco y emergencia hipertensiva si hay daño a órgano blanco.

Sistema Nervioso Central

• Cefalea persistente (> 15 min a pesar de analgesia).
• Alteraciones visuales: escotomas, fotosensibilidad.
• Eclampsia.
• Déficit neurológico irreversible.
• Hiperreflexia.

Cardiorrespiratorio

• Saturación de oxígeno < 95%.
• Necesidad de oxígeno suplementario para mantener la SO2 ≥ 95% de bajo flujo.
• Taquipnea.
• Edema pulmonar.

Hematológico

• Necesidad de transfusión de cualquier producto sanguíneo.

Renal

• Creatinina sérica > 1.1 mg/dl o el doble de la concentración.
• Indicación de diálisis.
• Disfunción renal.

Hepático

• Elevación de deshidrogenasa láctica > 600 U/ml.
• AST o ALT > 2 veces lo normal.

Unidad Feto-Placentaria

• Desprendimiento de placenta.
• Edema pulmonar.

Proteinuria significativa: proteinuria igual o mayor a 300 mg en recolección de orina de 24 hrs (estándar de oro) o tira reactiva 1+ si no se dispone de otro método.

ENARM 2023.

HAS crónica en el embarazo

• 1.ª línea: Alfa metildopa.
• 2.ª línea: Nifedipino o hidralazina.

Hipertensión gestacional

• 1.ª línea: Alfa metildopa.
• 2.ª línea: Nifedipino o hidralazina.

Preeclampsia leve

• 1.ª línea: Alfa metildopa o labetalol.
• 2.ª línea: Nifedipino o hidralazina.

• En la paciente con hipertensión crónica el objetivo es mantener la presión arterial ≤ 140/90 mmHg.
• En pacientes con hipertensión gestacional el objetivo debe ser mantener la presión arterial ≤ 130/80 mmHg.
• Para las mujeres con hipertensión gestacional tratada con antihipertensivos, se recomienda mantener la presión arterial ≤ 140/90 mmHg.
• En pacientes con preeclampsia sin comorbilidad la terapia antihipertensiva se recomienda para mantener presión diastólica entre 105 y 80 mmHg, y sistólica entre 155 a 130 mmHg.

R: Se recomienda que en mujeres con hipertensión crónica e hipertensión bien controlada el nacimiento sea considerado entre las 38 y 39.6 semanas de gestación, favoreciendo la vía vaginal.

• Terminar embarazo entre 38 y 39.6 SDG por vía vaginal por inducción de trabajo de parto, ya que se asocia a mejores resultados perinatales y maternos.
• Indicar esquema de maduración pulmonar de ser necesario.

• Hemorragia intracraneal.
• Edema pulmonar.
• Insuficiencia renal.
• Coagulopatía (CID).
• Mayor riesgo de enfermedad posterior: EVC y diabetes.

• Retraso en crecimiento intrauterino.
• Oligohidramnios.
• Desprendimiento de placenta.
• Estado fetal no tranquilizador por modificaciones en el flujo de la arteria cerebral.
• Parto pretérmino.

• Sulfato de magnesio: Esquema Zuspan: Sulfato de magnesio 4 gramos por 20 minutos seguido de 1 gramo por hora.
• Antihipertensivos: Con > 160/> 110 mmHg: Nifedipino oral / Hidralazina intravenoso / Labetalol intravenoso. Segunda elección: Metildopa o labetalol / Nifedipino o hidralazina / Metoprolol o propranolol.
• Cesárea: es el tratamiento definitivo. Al conseguir una PA > 160/110 mmHg interrumpir embarazo.

Condiciones maternas

• Hipertensión incontrolada.
• Deterioro de la función hepática.
• Deterioro de la función renal.
• Datos de eclampsia inminente.
• Datos de presentación de eclampsia.

Condiciones fetales

• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Restricción del crecimiento intrauterino.
• Estado fetal no tranquilizador.

E: La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la preeclampsia, la cual depende de las condiciones maternas y la edad gestacional.

R: Se recomienda procurar el nacimiento inmediatamente después de la estabilización hemodinámica en mujeres con embarazo igual o mayor de 34 semanas con diagnóstico de crisis hipertensiva.

R: Se recomienda considerar el manejo expectante en mujeres con embarazo menor de 34 semanas con diagnóstico de preeclampsia severa, cuando la paciente cuenta con los criterios de selección necesarios.

El manejo expectante deberá suspenderse cuando la madre y/o feto presentan deterioro clínico.

Todas las mujeres durante el embarazo, el parto, cesárea y posparto con preeclampsia con datos de severidad deben recibir sulfato de magnesio como profilaxis de eclampsia. Cuando el sulfato de magnesio no es asequible o ante la falta de respuesta, se puede considerar como una alternativa el uso de fenitoína.

En la vigilancia del puerperio se recomienda lo siguiente:

• Reevaluación del uso de antihipertensivos.
• Solicitar exámenes de control.
• Hidratación y control del dolor.
• Uso de carbetocina u oxitocina.

El orden de antihipertensivos en el puerperio es:

• Beta bloqueadores.
• Bloqueadores de canales de calcio.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Cuadro 18. Combinación de fármacos antihipertensivos en puerperio

• Preferidas: Beta bloqueador + diurético; Bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico + Beta bloqueador.
• Aceptadas: Inhibidor ECA o ARA II.
• No efectivas: Inhibidores de renina + Bloqueador del receptor de angiotensina II (ARA II).

R: Se recomienda en la paciente que cursó con preeclampsia con datos de severidad, citar 2 semanas posteriores al egreso. Indicar a la paciente a su egreso monitorización de la presión arterial en casa.

Si después de 12 semanas de seguimiento la paciente continúa hipertensa o aún requiere de tratamiento antihipertensivo, debe ser catalogada como hipertensa crónica y tratada como tal.

Es recomendable 6 semanas posteriores a la resolución del embarazo verificar las cifras tensionales y de proteínas en orina.

• Más de ¾ de los individuos no muestran los hallazgos clásicos de la preeclampsia antes del 1.er evento convulsivo.
• Riesgo global 1% (puede presentarse en puerperio).
• Eclampsia sin hipertensión se presenta en 15–30%.

R: El manejo inicial consiste en el soporte vital para prevenir daños, manteniendo la oxigenación con la protección de la vía aérea y aplicación de oxígeno por mascarilla.

E: El rol del sulfato de magnesio está claramente establecido en el tratamiento y prevención de las convulsiones y su recurrencia RR 0.410 (IC 95% 0.32–0.51) así como tasas bajas de muerte materna.

• Tratamiento inicial: Soporte vital básico y oxígeno, colocar a la paciente en posición lateral.
• Aplicación de sulfato de magnesio intravenoso.
• Tratamiento de elección: interrupción de embarazo.

Eclampsia

• Carga: 4–6 g intravenosos en 100 mililitros de solución fisiológica a pasar en 5 minutos (también 15–20 min).
• Mantenimiento: 500 mililitros de solución fisiológica con 10 gramos de sulfato de magnesio a 100 ml/hora (1 g por hora) en bomba IV durante 24 horas.

Recurrencia de convulsiones

• 2–4 gramos de sulfato de magnesio en dilución de 100 ml de solución fisiológica.