Diabetes gestacional

Se refiere a pacientes con diagnóstico previo de diabetes tipo 1 o 2, que se embarazan o se diagnostican antes de 13 semanas de gestación.

Es una intolerancia a los carbohidratos que se reconoce por primera vez durante el 2do o 3er trimestre y que puede o no resolverse después.

• La prevalencia en México es entre 8.7 – 17% (pregunta ENARM 2020).
• Simplemente por ser de raza mexicana se clasifica como de alto riesgo.
• Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en los siguientes 10 años.
• La cardiopatía congénita asociada más frecuente: hipoplasia septal.

Riesgo bajo

Pertenecen a este grupo las mujeres que cumplen todas las características:

• Menor de 25 años.
• Sin diabetes conocida en familiares de primer grado.
• Sin obesidad.
• IMC normal antes del embarazo.
• Peso normal al nacer.
• Sin antecedentes de alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
• Sin historia de pobres resultados obstétricos.

Riesgo intermedio

Mujeres que no cumplen criterios de bajo o alto riesgo.

Riesgo alto

Mujeres que presentan cualquiera de las siguientes características:

• Obesidad severa.
• Diabetes conocida en familiares de primer grado.
• Antecedentes de alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Diagnóstico establecido de intolerancia a la glucosa.
• Diagnóstico previo de DMG.
• Antecedente de macrosomía (>4 kg al nacer).
• Presencia de glucosuria.

Para ENARM es muy importante aprender que las mexicanas son de alto riesgo.

• Estas pacientes son candidatas a realizar un tamizaje a las 24 – 28 SDG.
• Definir el riesgo si da diabetes de tipo micro y macroangiopatía, con la clasificación de Priscilla White.

Se han identificado también como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional:

• Edad materna mayor a 30 años.
• Historia previa de DMG.
• Historia familiar de diabetes.
• IMC mayor a 30.
• Historia de abortos o muerte fetal in útero.

Una HbA1c > 7% durante el embarazo aumenta el riesgo de cesárea, macrosomía, ingreso de recién nacido a UCIN y preeclampsia.

Los hijos de madres con diabetes pregestacional, comparados con hijos de madres no complicadas, tienen un riesgo 10 veces mayor de presentar malformaciones congénitas, abortos espontáneos, muerte fetal y neonatal.

Glucosa en ayuno en primera cita (<13 SDG).

Resultados

• < 92 mg/dl: es normal, se deberá realizar tamizaje a las 24–28 SDG acorde a sus factores de riesgo.
• 92–125 mg/dl: confirmar diabetes pregestacional: CTGO 75gr (de 1 paso) + 200 mg/dl a las 2 horas, HbA1c si es < 6.5%.

• >126 mg/dl: glucosa plasmática en ayuno.
• >200 mg/dl: glucosa plasmática al azar.

Realizar tamizaje a las 24–28 SDG.

Glucosa en ayuno en pacientes de bajo riesgo

• Glucosa < 92 mg/dl: normal.
• Glucosa > 92 mg/dl: confirmar CTGO.

Carga de glucosa (CTGO) en pacientes de riesgo intermedio y alto

• Método de 1 paso: CTGO con 75gr.
• Método de 2 pasos: carga inicial de 50 gr sin ayuno y una segunda de 100 gr con ayuno.

En embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, se recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28 semanas de gestación; en caso de resultado >92 mg/dl realizar búsqueda de DMG.

Realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 de gestación en mujeres de moderado y alto riesgo que tuvieron resultados de glucosa de ayuno normal en la revisión de primera visita prenatal.

• HbA1c >10%.
• Cardiopatía isquémica.
• Nefropatía isquémica.
• Retinopatía proliferativa.
• Hipertensión arterial que no responde a terapéutica farmacológica.
• Gastroenteropatía diabética severa.

• Glucosa plasmática en ayuno: > 92 mg/dl.
• Glucosa plasmática a la 1 hora: > 180 mg/dl.
• Glucosa plasmática a las 2 horas: > 153 mg/dl.

Con 2 valores alterados del paso 2, se realiza el diagnóstico.

Paso 1: Carga de glucosa (50 gr) sin ayuno y medir en 1 hora

• En mujeres de bajo riesgo: < 140 mg/dl normal; > 140 mg/dl pasar a paso 2.
• En mujeres de alto riesgo: < 135 mg/dl normal; > 135 mg/dl pasar a paso 2.

Paso 2: Carga de 100 gr en ayuno

Se recomienda realizar el diagnóstico de DMG en uno o dos pasos de acuerdo al criterio médico y tomando en cuenta la infraestructura y recursos de cada unidad médica.

Diabetes gestacional

• Glucosa en ayuno: <95 mg/dl.
• Glucosa 1 hora posprandial: <140 mg/dl.
• Glucosa 2 horas posprandial: <120 mg/dl (también citado como <110 mg/dl).
• HbA1c: <6%.

Diabetes pregestacional

• Glucosa en ayuno: <100 mg/dl.
• Glucosa 1 hora posprandial: <140 mg/dl.
• Glucosa 2 horas posprandial: <120 mg/dl.
• HbA1c: <6%.
• Glucosa diaria promedio: <110 mg/dl.

Se recomienda que si el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90 las metas de glucemia materna serán más estrictas:

• ≤ 80 mg/dl en ayuno.
• < 110 mg/dl dos horas posprandial.

• Glucosa sanguínea >150 mg/dl o >200 mg/dl a la hora.
• Cetoacidosis diabética / estado hiperosmolar.
• Hipoglucemia en ayunas < 60 mg/dl.
• Estados de hipoglucemias seguidos de hiperglucemia posprandial (>300 mg/dl).

• Inicial: terapia nutricional; el 82–93% de las pacientes pueden alcanzar metas terapéuticas con esta terapia.
• Ejercicio aeróbico por periodos mínimos de 30 minutos.

Iniciar farmacológico cuando después de 2 semanas de dieta y ejercicio no se logran alcanzar las cifras de meta.

Insulina NPH con insulina rápida cuando no se alcanza la meta posprandial.

• Paso 2: dividir la dosis total en 2/3 matutinos y 1/3 vespertinos.
• Paso 3: dividir la dosis matutina en tercios, colocando dos tercios de NPH y 1/3 de insulina rápida. Esto se aplica previo al desayuno.
• Paso 4: dividir la dosis vespertina en dos partes iguales, aplicar la mitad de NPH y 1/3 de insulina rápida. Esto se aplica previo a la cena.
• Paso 5: se pueden realizar ajustes de 2-4 UI dependiendo del control glucémico en ayuno y posprandial de la paciente.

La dosis nocturna no deberá sobrepasar el total de la dosis matutina.

Se ha demostrado que con terapia médica nutricional del 82 al 93% de las pacientes de diabetes gestacional pueden alcanzar la meta terapéutica.

El tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta (< 95 mg/dl en ayuno y 120 mg/dl 2 horas posprandial) para el control de la glucosa en sangre en un período de 2 semanas.

• Diabetes pregestacional que tomaba metformina u otros antidiabéticos orales antes del embarazo.
• Diabetes gestacional en donde la paciente rechaza la insulina o no otorga el consentimiento informado por escrito.
• Pacientes con otras patologías como SOP, en donde debe continuar con metformina y ya la tomaba.

• Peso estimado < 3800 gr: evolución normal.
• Peso estimado 3800–4000 gr: inducir trabajo de parto.
• Peso estimado > 4000 gr: cesárea electiva.

Glucemia en ayuno a las 24–72 horas posteriores al nacimiento. Si se muestran niveles de glucosa bajos, se puede suspender el hipoglucemiante inmediatamente después del nacimiento.

• Si la diabetes no desaparece a las 12 semanas se reclasifica como DM tipo 2.
• Realizar CTGO en 1 a 3 años a quienes cursaron con DMG.

Se recomienda la reclasificación de las pacientes 6 a 12 semanas postparto en mujeres con diabetes gestacional, en base a una curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr con medición de 2 horas, utilizando los criterios establecidos para DM2.