Control prenatal

La vigilancia y los cuidados prenatales en la mujer embarazada tienen como piedra angular la atención prenatal que es la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas con el personal de salud, a efecto de vigilar la evolución del embarazo.

Tema prioritario.

La Norma Oficial Mexicana 007-SSA2-2016 recomienda, según evidencia, lo establecido por la OMS, 8 consultas.

• En México, la cobertura básica de atención prenatal alcanza el 98.4%.
• Sin embargo, el 75.6% recibe esta atención de manera adecuada.
• No existe un consenso sobre el mejor modelo de atención prenatal.

• Edad < 16 o > 35 años.
• Intervalo intergestésico < 15 meses.
• Multigesta (más de 3 embarazos).
• Abortos (más de 2).
• Enfermedad tiroidea.
• Antecedente de hemorragia de la segunda mitad.
• Cesárea previa (corporal o clásica).
• Antecedente de Preeclampsia / eclampsia.
• Embarazo prolongado o presentación asistida.
• Muerte fetal en embarazo previo.
• Antecedente de parto pretérmino.
• Enfermedad arterial o diabetes.
• Cardiopatía o nefropatía.
• VIH+.
• Embarazo múltiple.
• Escolaridad primaria incompleta (Acorde OMS).
• Malformaciones congénitas en hijos.
• Estatura < 1.50 cm (acorde a OMS).
• Inserción anormal de placenta (después 28 semanas).

• Obesidad.
• Nutrición.
• Ejercicio.
• Vaginosis bacteriana.
• Consumo de tabaco.
• Consumo de alcohol.
• Infección del tracto urinario.
• Salud mental.
• Salud bucal.
• Inmunizaciones y embarazo.
• Consumo de drogas.
• Desnutrición.

Se presentan en el primer trimestre del embarazo y generalmente desaparecen en la segunda mitad del embarazo.

Utilizar Vitamina B6 a dosis 10 mg al día de manera temporaria. Alternativas: Hidroxicina, doxilamina-piridoxina, metoclopramida y ondansetrón.

• La alteración del retorno venoso dificultado predispone a la aparición de várices, cuyo síntoma principal es edema y/o el prurito.
• Se recomienda uso de rutósido, la inmersión en agua durante 20 minutos y la reflexología para el tratamiento de la sintomatología asociada a várices y edema.
• Se puede utilizar calcio 1 g vía oral dos veces al día, o magnesio 300 a 360 mg dos o tres veces al día, durante 2 a 4 semanas, para el manejo.
• Existen otras alternativas que, aunque no cuentan con evidencia sólida como: relajación muscular, masajes, terapia de calor, y la dorsiflexión del pie.

En la primera consulta realizar medición de talla, peso e IMC.

ENARM 2023.

La palpación abdominal con las maniobras de Leopold se puede utilizar para evaluar la presentación fetal a partir de la semana 36; son más precisas en etapas más tempranas del embarazo. Sin embargo, no son sustituyente el ultrasonido.

Tema prioritario.

• Palpación suave del fondo uterino para describir polo fetal que ocupa.
• Presentación y situación.

• Palpación a los costados del abdomen para identificar espalda del feto.
• Posición y situación.

• Palpación de porción inferior del útero para evaluar presentación fetal.
• Presentación fetal.

• Presión profunda con pulgares en dirección del fondo uterino hacia la pelvis.
• Encajamiento fetal.

Se recomienda realizar ejercicio durante el embarazo, como yoga o agua aeróbica, durante 8 a 12 semanas, en pacientes con dolor de espalda baja o dolor pélvico y se puede utilizar además: fisioterapia, cinturones de soporte, y acupuntura.

NICE A.

Se recomienda a todas las embarazadas se les realice exploración bucodental en la primera visita prenatal, ya que la presencia de enfermedad periodontal se asocia con preeclampsia, embarazo pretérmino, y bebé con bajo peso.

NICE A.

No se recomienda realizar exploración pélvica de forma rutinaria a mujeres embarazadas con molestias comunes en etapas tempranas del embarazo y con bajo riesgo. NICE B.

No se recomienda la exploración mamaria en embarazadas, únicamente en casos seleccionados, para realizar el diagnóstico y tratamiento de nódulos mamarios y facilitar la detección temprana de cáncer de mama.

Los métodos para evaluación de la edad gestacional son: utilizando el primer día del último período de menstruación (FUM) para calcular la fecha estimada de parto, examen físico con medición de fondo uterino y la ultrasonografía temprana.

Tema prioritario.

• La ecografía es el principal método de diagnóstico prenatal de embarazo desde la 5 a 6 SDG.
• Se recomienda mínimo 1 ecografía por trimestre, ya que cada una tiene diferente objetivo.

Utilizar el primer día de la última menstruación para el cálculo de la fecha probable de parto, siempre y cuando la fecha de última menstruación sea confiable.

FPP = 1er día de último período menstrual + 7 días – 3 meses + 1 año.

Se recomienda usar la regla de Naegele para calcular la fecha probable de parto cuando no se dispongan de otros recursos más precisos como el ultrasonido.

La falta de correlación entre la altura del fondo uterino y la SDG puede emplearse para sospechar algunas alteraciones del crecimiento; después de la semana 20 de gestación, una altura uterina anormal deberá confirmarse con ultrasonido obstétrico.

Se puede utilizar la medición del fondo uterino con cinta métrica para estimar la edad gestacional cuando no se cuenta con otros métodos más precisos como el ultrasonido.

ENARM 2023.

• Tamizaje para diabetes pregestacional: Es recomendable realizar glucosa plasmática en ayuno en la primera visita prenatal o antes de las 13 semanas de gestación.
• Se sugiere realizar tamizaje universal para Diabetes a todas las mujeres con riesgo bajo o moderado entre las 24-28 semanas de gestación.

• En la primera consulta prenatal se debe conocer el sistema ABO y factor Rh en la embarazada y su pareja.
• En RH (-) confirmar con prueba Coombs indirecto.

Se recomienda ácido fólico de 0.4 mg / día, para reducir la incidencia de defectos del tubo neural, un mes antes del embarazo y durante el primer trimestre. Administrar 5 mg / día en casos especiales.

ENARM 2020 / ENARM 2023. Tema prioritario.

Se recomienda el uso de multivitamínicos en peso bajo, fumadoras, uso de sustancias ilícitas, vegetarianas y en gestación múltiple.

Se recomienda administrar dosis altas de ácido fólico (5 mg/día) en casos de:

• Embarazo previo con defecto de tubo neural.
• Obesidad pre-gestacional con defecto de tubo neural.
• Uso de fármacos con efecto anti-fólico (anticonvulsivos).
• Mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico y sus receptores.
• Diabetes mellitus 1 o 2 mal controlada.
• Enfermedad renal crónica en la dieta.
• Tabaquismo activo o pasivo.
• Antecedente de cirugías bariátricas orales.
• Enfermedad celíaca o enfermedad de Crohn.

A todas las pacientes que se presenten a su primera visita de control prenatal, se les deberán solicitar:

• Biometría hemática completa.
• Grupo sanguíneo, rh y glucosa.
• EGO (evaluación de proteínas en orina).
• Urocultivo (en busca de BA).
• Creatinina.
• Papanicolaou y exudado vaginal.
• Ácido úrico.
• Prueba de VIH y VDRL.
• Inmunidad a rubéola y varicela.

En mujeres embarazadas con factores de riesgo o sospecha de enfermedades tiroideas o infección por virus o bacterias, se deberán solicitar los exámenes correspondientes para descartar estas patologías.

ENARM 2022.

• Se recomienda el consumo de dos porciones de pescado y mariscos por semana para la gestante embarazada como fuente de omega 3.
• Se recomienda la ingesta de calcio 1.5-2 g/d para una disminución del riesgo de presentación de hipertensión gestacional y preeclampsia.

• Dieta equilibrada proteico-energética, debido a que puede ayudar a reducir la prevalencia de bajo peso al nacer, y de peso bajo para edad gestacional.
• Ingesta de cafeína menor de 200 mg al día para disminuir el riesgo de aborto espontáneo e ingesta de líquidos de 2.3 litros al día (alrededor de 8 a 10 tazas).
• Consumir de 500 mg a 1000 mg por día de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPICL) omega 3, a partir de las 12 semanas para reducir el riesgo de parto pretérmino y parto prematuro.
• En embarazo de bajo riesgo, se sugiere ejercicio aeróbico 60 a 150 minutos / semana, no superando los 30 minutos al día; adecuarse a las necesidades de la mujer.

• Grupo Rh, BH y glucosa.
• VDRL y VIH.
• EGO y urocultivo (BA).
• Hepatitis A, B y C.
• Papanicolaou.
• Exudado vaginal.
• USG 11 – 13.6 SDG: Para descartar anomalías genéticas (aneuploidia).

• Altura uterina (20 SDG).
• Frecuencia cardíaca fetal.
• Movimientos fetales.
• EGO: 18 – 20 SDG.
• USG 18 – 22 SDG: Para descartar anomalías estructurales.

• Altura uterina.
• Frecuencia cardíaca fetal.
• Movimientos fetales.
• Aplicación de RhoGAM (28 SDG).
• Biometría hemática.
• Tamizaje de diabetes gestacional 24 – 28 SDG con CTOG.

• Altura uterina.
• Frecuencia cardíaca fetal.
• 2° Test para VIH (GPC-IMSS-198-08).
• Valorar PSS a criterio de médico.
• EGO a las 32– 34 SDG.
• USG 32 – 36 SDG: Para evaluar el crecimiento fetal.

• Altura uterina y FCF.
• Valorar presentación fetal: Maniobras de Leopold.
• Valorar PSS o USG a criterio médico.
• Dar signos y síntomas de alarma para acudir a urgencias.

• Fuerte dolor de cabeza o zumbido en el oído.
• Visión borrosa con puntos de lucecitas.
• Náuseas y vómitos frecuentes.
• Disminución o ausencia de movimientos fetales por más de 2 horas, después de las semanas 28.
• Palidez marcada o fiebre.
• Hinchazón de pies, manos o cara.
• Pérdida de líquido o sangre por la vagina.
• Aumento de peso mayor a 2 kilos por semana.
• Contracciones de 3 a 5 minutos antes de 37 SDG.
• Dolor abdominal persistente.
• Dificultad para respirar.
• Polaquiuria o disuria.
• Convulsiones.

• Ganancia excesiva de peso en el último trimestre > 0.5 kg/semana.
• Presión arterial elevada: diastólica > 90 mm Hg o sistólica > 140 mmHg.
• Edema en una o más regiones del cuerpo, excepto maleolar.
• Glucemia > 110 mg/dL, o curva de tolerancia a la glucosa anormal.
• Contractilidad uterina dolorosa antes de la semana 37 SDG.
• Proteinuria, bacteriuria, urocultivo positivo o leucocituria.
• Disminución o ausencia de movimientos fetales.
• Vómitos > 6 al día.
• Proteinuria, leucorrea y prurito vaginal.
• Sangrado transvaginal o líquido amniótico.
• Hemoglobina < 11 g/dL.
• Fondo uterino fuera de los valores normales.