Neurología
Miastenia gravis
Texto de la lámina
Introducción
Es una enfermedad autoinmune y crónica de la unión neuromuscular, debido a un bloqueo del número de receptores de acetilcolina en la placa motora por presencia de anticuerpos. Ocasiona una pérdida de la contracción muscular.
Epidemiología
- La incidencia es bimodal, con un pico entre los 21-40 años con un predominio 3:1 en el sexo femenino y un otro entre los 50-69 años con predominio en el sexo masculino.
- En el 75% de casos presentan enfermedad del timo.
Etiología
- Hasta en un 85% de casos tendrán anticuerpos contra receptores de acetilcolina positivos (anti-AChR).
- Anticuerpos anti-musk están presentes hasta en 50% de pacientes seronegativos, son de mal pronóstico.
Clínica
- Debilidad o fatiga muscular de inicio proximal a distal.
- Fluctuante: Empeora con el ejercicio y mejora con el reposo o sueño.
- Inicia en músculos extraoculares (ptosis y diplopía); si progresa puede presentar disartria, disfagia y disnea.
Músculos principalmente afectados
Los músculos principalmente afectados son de la musculatura extraocular:
- Músculos extraoculares: elevador del párpado, orbicular de los ojos, recto superior, inferior e interno, y oblicuos mayor y menor.
- Músculos de la masticación: masetero, infrahioideo y faringe.
- Músculos del cuello, hombros y cintura pélvica.
- Músculos del tórax y respiratorios en los casos de gravedad.
Cuadro 2: Clasificación de Osserman de la Miastenia Gravis
- Tipo I: Miastenia ocular pura (afecta a los músculos externos del ojo y el párpado).
- Tipo IIA: Cualquier debilidad de músculos oculares; puede haber debilidad leve para la parte generalizada.
- Tipo IIB: Cualquier debilidad de músculos oculares; puede existir afección menor de los músculos bulbares o esqueléticos.
- Tipo III: Cualquier debilidad de músculos oculares; puede existir debilidad leve en los músculos bulbares o de los miembros, debilidad severa (por primera vez).
- Tipo IV: De un tipo II a un deterioro severo.
- Tipo V: Intubación requerida para mantener la vía aérea. Tratamiento posoperatorio de rutina. El paciente puede estar protegido por una traqueotomía en el cuello para ser alimentado sin intubación.
Diagnóstico
- Inicial: En caso de sospecha clínica, enviar a segundo nivel.
- Primera línea: Anticuerpos anti-AChR.
- Segunda línea: Solicitar anticuerpos anti-Musk.
- Tercera línea: Electromiografía de estimulación repetitiva.
- Cuarta línea: Electromiografía de fibra única, es el estudio más sensible.
R (Diagnóstico de un paciente con sospecha de MG)
En el diagnóstico de un paciente con sospecha de MG se recomienda primero determinar anticuerpos anti-AChR antes de someter al paciente a pruebas electrofisiológicas.
R (Imagenología torácica)
Se debe realizar imagenología torácica en todos los pacientes con diagnóstico reciente de Miastenia Gravis.
E (Sensibilidad de anticuerpos anti-AChR)
Esencialmente todos los pacientes con miastenia gravis (98 y 99%) y timoma son seropositivos para anticuerpos contra receptores de acetilcolina (anti-AChR). La sensibilidad de anticuerpos de acetilcolina (unión) es alta (99.7%).
Algoritmo diagnóstico
Diagnóstico de Miastenia
Cuadro clínico: Ptosis/diplopia, debilidad muscular fluctuante, disartria y disfagia.
Síntomas y/o signos atípicos: Considerar Dx Diferenciales.
¿Es confirmado? → Si → Iniciar tratamiento.
Positivo: Primero solicitar Anticuerpos anti-AChR (85%) → Negativo → Solicitar Anticuerpos anti-MuSK → Negativo → Estimulación nerviosa repetitiva → ¿Normal/Anormal? → Electromiografía de fibra única.
Alta Probabilidad Miastenia Gravis → ¿Normal? → Si → Prueba terapéutica → ¿Responde? → No → Considerar Dx → Tratamiento.
E (El MuSK)
El MuSK es una proteína transmembrana presente en la unión neuromuscular. Junto con la lipoproteína LRP4 son parte del receptor para agrina, un proteoglicano de la matriz extracelular que tiene la función de la sinapsis motora.
E (Anticuerpos anti-MuSK)
Los anticuerpos anti-MuSK están presentes en el 38 a 50% de los pacientes con miastenia gravis generalizada que son negativos a los anticuerpos anti-AChR.
R (Prueba para anticuerpos contra el receptor de acetil colina)
Se debe realizar la prueba para anticuerpos contra el receptor de acetil colina en todos los pacientes debido a su especificidad. La determinación de la unión de anticuerpos es posible en aproximadamente el 85 % de los pacientes con miastenia gravis generalizada, previo la confirmación por laboratorio de la Miastenia Gravis.
Cuadro 6: Clasificación de la Miastenia gravis según anticuerpos y edad de inicio
| Subtipo | Anticuerpos | Edad de inicio | Timo | Inmunopatología |
|---|---|---|---|---|
| MG de inicio tardío | anti-AChR | Mayor de 50 años | Atrofia tímica | Linfocitos B |
| MG con timoma | anti-AChR | Variable | Timoma | Linfocitos B |
Tratamiento
- Primera elección: Inhibidores de la acetilcolinesterasa (piridostigmina) en el manejo sintomático de todas las formas de miastenia gravis, incluyendo durante el embarazo (pregunta ENARM 2022).
- En los pacientes sin adecuada respuesta a la piridostigmina, se pueden dar esteroides (prednisona) + azatioprina a dosis mínimas.
T. quirúrgico
La timectomía transesternal se deberá indicar en todos los pacientes con diagnóstico de timoma, independientemente de la gravedad de la miastenia gravis. También está indicada en algunos pacientes sin timoma.
La piridostigmina oral es el tratamiento de primera línea en los pacientes con MG y embarazo. Las formas parenterales de otros inhibidores de acetilcolinesterasa como el edrofonio o la neostigmina IV pueden generar contracciones uterinas y están contraindicadas en el embarazo.
La timectomía tiene un rol central en el tratamiento de la miastenia gravis. En miastenia gravis timomatosa, el tumor debe ser removido.
Los dos tipos de tratamiento farmacológicos primarios disponibles para crisis miasténica son la inmunoglobulina IV y la plasmaféresis. Ambos se sabe que empiezan a funcionar a los pocos días, pero los beneficios solo duran unas cuantas semanas.
Cuadro 5. Diagnóstico diferencial de la Miastenia Gravis
| Patología | Características diferenciadoras |
|---|---|
| Síndrome Miller-Fisher | Ataxia sensorial. Arreflexia. Oftalmoplejia. |
Crisis miasténica vs colinérgica
Crisis miasténica
- Factor precipitante: Infecciones respiratorias, cirugías, estrés y medicamentos como aminoglucósidos, quinolonas, calcioantagonistas y fenitoína.
- Clínica: Ptosis, diplopia, agitación, convulsiones, diarrea, disfagia e insuficiencia respiratoria.
- Tratamiento: Primera línea: Inmunoglobulina IV. Segunda línea: Plasmaféresis e inmunosupresión.
Crisis colinérgica
- Factor precipitante: Altas dosis de inhibidores de acetilcolinesterasa (piridostigmina).
- Síndrome colinérgico: Miosis, sudoración, sialorrea, broncoespasmo, debilidad y fasciculaciones.
- Manejo: Suspender inhibidores de acetilcolinesterasa y administrar atropina.
Pregunta ENARM 2022
Siempre iniciar piridostigmina a dosis mínima de 30 a 60 mg cada 8 horas para evitar crisis colinérgicas.
Fuente: Diagnóstico y Tratamiento de Miastenia Gravis. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC, 2020. / GPC-IMSS-391-20.
Material: Dr. Edwin Madera.