Neurología
Meningitis
Texto de la lámina
Introducción
Es una inflamación de las cubiertas meníngeas que recubren el cerebro. Suele ser de causa infecciosa, sobre todo en la edad pediátrica. Las bacterias más aisladas (80%) son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
Epidemiología
- Tasa de letalidad del 5 - 20% y se presentan secuelas en el 20 - 40%.
- Listeria: Vacunación y profilaxis antibiótica. Grupos de riesgo: Edad avanzada, diabéticos y alcohólicos.
F. de riesgo
- Neumonías, otitis media aguda y sinusitis aguda.
- Antecedente de fístula en líquido cefalorraquídeo.
- Uso de drogas intravenosas e inmunosupresión.
- En antecedente de neurocirugía pensar en S. aureus.
Etiología por edad
< 5 meses
- S. Agalactiae (EBhGB).
- Enterobacterias (E. Coli).
- Listeria monocytogenes.
> 5 meses hasta 50 años (para ENARM)
- S. pneumoniae (primera causa en México).
- N. meningitidis (pacientes sexualmente activos).
- Enterobacterias / H. influenzae tipo B.
> 50 años
- S. pneumoniae.
- Bacterias Gram -.
- Listeria monocytogenes (alcohólicos).
Meningitis por tuberculosis
Pensar cuando hay clínica de meningitis + lesiones en pares craneales (IV, V y VII).
Meningitis por meningococo
Pensar cuando hay clínica de meningitis + alteraciones cutáneas (petequias y púrpura).
Proceso inflamatorio en meninges
El proceso inflamatorio en meninges es el desencadenante de síntomas neurológicos. Meninges normales → Meningitis: Meninges inflamadas.
E (Tríada clásica)
La tríada clásica constituida por fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del estado mental, constituyen los síntomas más frecuentes en pacientes con meningitis bacteriana aguda.
R (Punción lumbar)
Realizar una punción lumbar a todos los pacientes con sospecha de meningitis aguda, excepto en los casos donde exista una contraindicación.
Diagnóstico
- Inicial: Fiebre + rigidez de nuca marcada + signos meníngeos (Kerning y Brudzinski).
- Signos de hipertensión intracraneal: Papiledema, posición descerebración (se contraindican punción lumbar).
- Estándar de oro: Punción lumbar + cultivo de LCR.
Signos meníngeos
- Kerning: Elevamos pierna extendida y paciente flexiona la rodilla.
- Brudzinski: Elevamos cabeza y paciente flexiona rodillas de forma refleja.
E (Contraindicaciones para punción lumbar)
Las contraindicaciones absolutas para realizar una punción lumbar son la presencia de signos de incremento de la presión intracraneal (papiledema, estado de conciencia bajo, signo neurológico focal en el sitio de inserción de la aguja, evidencia de hidrocefalia no comunicante, edema cerebral o herniación cerebral evidenciada por tomografía de cráneo, o resonancia magnética).
Tabla 1. Indicaciones para solicitar TC de cráneo antes de la punción lumbar
- Antecedente de enfermedad del sistema nervioso central.
- Crisis convulsivas de reciente inicio.
- Papiledema.
- Alteraciones del estado de conciencia (Glasgow < 10 puntos).
- Presencia de déficit neurológico focal.
- Inmunocompromiso grave.
Características del LCR según etiología
| Parámetro | Normal | Bacteriana | Viral | TB y hongos |
|---|---|---|---|---|
| Apariencia | Claro | Turbio, purulento | Claro | Claro o Turbio |
| Leucocitos (células/mm³) | 0 - 5 | 1000 - 10,000 (Predominio PMN) | 5 – 1000 (Predominio mononucleares) | 25 – 500 (Predominio PMN al inicio y posterior mononucleares) |
| Proteínas (g/L) | < 50 | > 50 | < 100 | > 50 |
| Glucosa (mg/dL) | 2/3 de la sérica (60 mg) | < 45 mg/dl | Normal | < 45 |
| Presión de apertura | < 180 H₂O | > 180 H₂O | > 180 H₂O | > 180 H₂O |
El Síndrome de Guillain-Barré presenta disociación albúmino-citológica: Tiene proteínas altas (> 1000 g/l) y el resto normal.
Tratamiento
- Profilaxis con dexametasona antes de iniciar antibiótico, excepto si aplican vancomicina.
- Antibióticos de elección:
- Primera línea: Cefalosporinas de 3era: Ceftriaxona / Cefotaxima.
- Segunda línea o alergia: Meropenem o Cloranfenicol.
- Cultivo con resistencia a penicilina: Agregar vancomicina.
- Agregar ampicilina en caso de sospecha L. Monocytogenes.
- En caso de M. Tuberculosis: Antifímicos.
El tratamiento debe ser individualizado.
Edema cerebral (Manitol 20%)
Dosis: Bolo de 1 g/Kg durante 10 a 15 minutos (equilibrar la dosis a 0.25 g/kg). Para la reducción frecuente: con dosis de 0.25 a 0.5 g/kg, manteniendo una osmolaridad sérica de 320 mOsm/L.
Crisis convulsivas (Fenitoína)
Dosis: IV no fraccionado 20 mg/Kg en bolo (máximo a los 50 mg/min). Contraindicaciones: 1:25 mg dosis de carga 0.05 a 0.1 U/k. 24 h después de la dosis de impregnación.
Tromboflébitis (Heparina)
Puede ser útil heparina no fraccionada: Dosis de carga de 80 u (subcutánea) y Heparinas de bajo peso molecular (40 UI, cada 24 horas subcutáneo).
Antibiótico empírico para ENARM
- Paciente < 5 meses y > 50 años: Ceftriaxona + Ampicilina.
- Paciente 5 meses a 50 años: Ceftriaxona.
Quimioprofilaxis a contactos
Dar a contactos cercanos 7 días previos y los que se han expuesto a secreciones del paciente (beso, intubación, reanimación boca-boca):
- Meningococo: Rifampicina o ciprofloxacino o Ceftriaxona.
- H. influenzae tipo B: Rifampicina 600 mg cada 24 horas.
Complicaciones
- Síndrome de Waterhouse: es una complicación por N. meningitidis y se caracteriza por una necrosis hemorrágica suprarrenal masiva secundaria a una coagulación intravascular diseminada (CID).
- Síndrome de Austrian: es una complicación neumocócica invasiva con: Meningitis, Endocarditis y Neumonía.
- Complicaciones crónicas: Secuelas neurológicas en el 20 – 40% con alteraciones auditivas, visuales y disfunción cognitiva.
E (Las complicaciones agudas por Meningitis debido a N. meningitidis)
Las complicaciones agudas por Meningitis debido a N. meningitidis se presentan durante las primeras 24 a 48 horas de inicio de los síntomas.
E (Las secuelas neurológicas pueden ocurrir)
Las secuelas neurológicas pueden ocurrir del 20 al 40% de los pacientes. Se caracterizan por alteraciones auditivas, visuales, disfunción cognitiva.
Fuente: Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Meningitis Bacteriana Aguda en Adultos Inmunocompetentes. México: Secretaría de Salud; 2010 (GPC-SS-310-10).
Material: Dr. Edwin Madera.