Neurología
Hemorragia subaracnoidea
Texto de la lámina
Introducción
La hemorragia subaracnoidea es un tipo de enfermedad cerebrovascular que resulta de una hemorragia intracraneal en el espacio subaracnoideo entre la capa aracnoides y la piamadre de las meninges que rodean el cerebro.
Etiología
- Causa más frecuente de HSA: Traumatismos.
- Causa más frecuente de HSA espontánea: ruptura de aneurismas (80%). Son comunes en enfermedad poliquística renal autosómica dominante, sx de Marfan, Ehlers-Danlos tipo IV y CoAo.
Los aneurismas saculares son responsables de la mayoría de HSA (hemorragia subaracnoidea). Los aneurismas fusiformes y micóticos son menos frecuentes. Los aneurismas saculares ocasionalmente pueden formarse por aterosclerosis. Los aneurismas sin ruptura generalmente se localizan en la arteria cerebral media.
Aneurisma
Aneurisma: Es la dilatación focal de túnica media arterial.
Factores de riesgo
- Edad < 40 años (son el 80% de los pacientes), AHF de aneurismas, mujeres (3:2), HTA, tabaquismo, alcoholismo y cocaína.
- Riesgo de ruptura: Tabaquismo, cocaína, diámetro del aneurisma (a mayor más riesgo) y la localización (es un riesgo mayor en la bifurcación de arteria basilar).
Epidemiología
- La ruptura es más frecuente en los aneurismas saculares.
- Localización más frecuente de aneurismas es bifurcaciones de polígono de Willis en la arteria comunicante anterior (30-40%) y arteria cerebral interna (25%).
- Un Aneurisma > 7 mm aumenta el riesgo de ruptura de 40%.
- Un Aneurisma > 12 mm aumenta el riesgo de complicaciones.
- Pequeño (≤ 5 mm).
- Mediano mayor a 5 mm hasta 9 mm.
- Mediano mayor a 10 mm hasta 14 mm.
- Grande mayor o igual de 15 mm hasta 24 mm.
- Gigante mayor a 25 mm.
Clínica
- Paciente con la peor cefalea de su vida que puede acompañarse de convulsiones, parálisis de nervios craneales, fotofobia y signos de irritación meníngea.
- Antecedente de cefalea centinela: Cefalea que llega a su máxima intensidad en 1 minuto y en menos de 1 hora la paciente está asintomática.
E (Aneurismas familiares)
Los aneurismas familiares tienden a romperse con un tamaño más pequeño y una menor edad en comparación con los aneurismas esporádicos. Los fumadores también experimentan la ruptura en la misma década de la vida.
Diagnóstico
- Confirmar sangrado: Tomografía axial computarizada (TAC es menos sensible para sangrado).
- Identificar origen de sangrado: Angio TAC o Angio RM.
- Estándar de oro para detectar aneurismas cerebrales es la Angiografía Cerebral.
Escala pronóstica de FISHER (valora el riesgo de vasoespasmo)
- Fisher I: No detecta sangre.
- Fisher II: Sangre difusa con una capa < 1 mm verticalmente.
- Fisher III: Coágulo localizado o capas > 1 mm verticalmente.
- Fisher IV: Hematoma parenquimatoso, hemorragia intraventricular +/- sangrado difuso.
Estaca clínica HUNT-HESS (Pronóstica)
| Grado | Característica clínica | Mortalidad |
|---|---|---|
| I | Asintomático o cefalea leve. | 1% |
| II | Cefalea grave y rigidez de nuca. | 5% |
| III | Somnolencia o confusión. | 19% |
| IV | Estupor o hemiparesia. | 42% |
E (Aneurismas sin ruptura)
La mayoría de los aneurismas intracraneales sin ruptura son asintomáticos, por lo que generalmente se encuentran en forma incidental o cuando un paciente se presenta con HSA. Algunos síntomas no muy raros pueden llegar a ser sintomáticos.
E (Diagnóstico de AI)
Para el diagnóstico de AI la angiografía cerebral sigue siendo el estudio de elección.
E (Angiografía por tomografía computada)
La angiografía por tomografía computada generalmente no identifica aneurismas menores de 3 mm; en pacientes con sospecha de HSA y TAC negativa, se puede obtener resultados falsos positivos para los aneurismas incluso de 7 mm.
HUNT-HESS candidatos a cirugía
Los pacientes con grado I, II y III de escala HUNT-HESS pueden ser candidatos a intervención quirúrgica temprana (< 72 horas).
Tratamiento
Objetivo de tratamiento: Minimizar el daño cerebral y el sangrado con el control de la TA, prevenir el resangrado, elevación de cabeza a 30° y cirugía. Es muy importante evaluar signos de hipertensión intracraneal.
Tratamiento definitivo
- Manejo quirúrgico: Con Clipaje cuando hay afectación de la circulación anterior. Arteria cerebral comunicante anterior y carótidas.
- Manejo endovascular: Embolización (Coiling) en afectación circulación posterior.
E (El clipaje microquirúrgico)
El clipaje microquirúrgico es el tratamiento definitivo de los aneurismas cerebrales sin ruptura y está asociado en forma significativa a una sobrevida mayor.
Tratamiento antihipertensivo
- Utilizar si la PAM > 130 mmHg, se recomienda utilizar beta bloqueadores y alfa bloqueadores.
- Nimodipino 60 mg c/6 horas a 24 días para prevenir vasoespasmo. Pregunta ENARM 2022.
Tratamiento para disminuir presión intracraneal
- Elección: Manitol, pero puede aumentar el riesgo de presentar vasoespasmo.
- Posición semi-Fowler o a 30° para disminuir la PIC.
Complicaciones
- Vasoespasmo: Complicación más grave y principal causa de morbilidad y secuelas (máxima incidencia 6-8 días después). Se previene con nimodipino VO. Tratamiento de elección: Angioplastia con balón.
- Resangrado: principal causa de muerte (máximo riesgo 24-48 h después y la 1.ª semana). Se evita con clipaje quirúrgico o embolización endovascular temprana.
- Hidrocefalia: El tratamiento de elección con válvula de derivación ventricular-peritoneal.
- En caso de presentar convulsiones tratar con fenitoína.
- Craniectomía descompresiva temprana (+48h) mejora sobrevida y funcionalidad en infartos extensos de la ACM.
Pregunta ENARM 2022
Pregunta ENARM 2022 (referida al algoritmo de manejo).
Mortalidad y seguimiento
- La mortalidad de la hemorragia subaracnoidea es del 50%.
- Realizar seguimiento en intervalos de 6 meses y en caso de no encontrarse cambios vigilancia anual por 2-3 años.
Fuente: Detección, Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico del Aneurisma Cerebral sin Ruptura México: Secretaría de Salud; 2010. / GPC-IMSS-432-11.
Material: Dr. Edwin Madera.