EVC isquémico

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) se define como la disfunción focal cerebral, de retina o médula espinal y con duración >24 horas, o sin importar la duración si en la imagen o la autopsia, se observa infarto. Existen dos subtipos, isquémico y hemorrágico.

Isquemia cerebral transitoria (ICT): Es una disfunción focal cerebral con duración < 24 horas, sin evidencia de infarto en la imagen. Es reversible y suele ser breve (< 1 hora) y representa hasta en el 25% casos de pacientes con sospecha de EVC.

EVC embólico

• Cardioembólico: La arteria cerebral media es la más afectada. La fibrilación auricular (FA) es la causa más importante.

EVC trombótico

• Aterotrombótico: La arteria carótida interna es la más afectada, en bifurcaciones. Está asociada directamente a factores cardiovasculares.
• Lacunar: Afecta arterias a pequeños subcorticales (< 2 cm de área isquémica) secundaria a lipohialinosis de la pared arterial. Frecuente en hipertensos.
• Indeterminado: Son aquellos que no existe certeza de su causa a pesar de realizar el diagnóstico. La mayoría afecta la arteria cerebral media.

Hemorragia intracerebral

• Asociado a hipertensión, MAV y amiloidosis.
• Afecta a ganglios basales, puente y tálamo.

Hemorragia subaracnoidea

Asociada a ruptura de aneurisma por malformaciones arteriovenosas o trauma.

Hemorragia epidural y subdural

Ambas suelen ser causadas por TCE grave y son urgencias médicas.

• Representa la segunda causa de muerte en el mundo occidental y la primera de discapacidad permanente en la edad adulta.
• La FA incrementa hasta 5 veces el riesgo de sufrir EVC isquémico.
• Se ha incrementado su incidencia mundial; por encima del 80% en los últimos 30 años. La incidencia aumenta con la edad, y se duplica cada 10 años después de los 55 años.

La EVC tiene factores de riesgo muy similares a los del infarto del Miocardio por lo que se debe medir el riesgo cardiovascular.

• El 90.5% del costo global de la EVC se debe a riesgos modificables; cinco de estos (hipertensión, sedentarismo, alimentación incorrecta, obesidad y tabaquismo) explican el 90% de los casos de enfermedad cerebro-vascular.
• El control multidimensional en EVC (AAS, estatinas, antihipertensivos, dieta y el ejercicio) reduciría en 80% nuevos eventos.

Se sospecha de EVC o ICT cuando presenta alteración neurológica súbita y focal (p. ej. parálisis facial, disartria, afasia, debilidad del brazo o la pierna, ataxia, defecto visual, debilidad en la mirada o alteración sensitiva corporal). Hay que diferenciar el EVC con sus imitadores como: hipoglucemia, delirium, emergencia hipertensiva, migraña, epilepsia y EVC/sangrado atípica.

ENARM 2023.

• Campos oculares frontales → Desviación de mirada a la lesión.
• Radiaciones ópticas → Hemianopsia homónima contralateral.
• Área de Broca y Área de Wernicke → Afasia motora / Afasia sensitiva.
• Cortezas Somatosensorial primaria / Motora primaria → Hemiplejia contralateral (predominio faciobranquial) / Hipoestesia contralateral.

Cuando se afecta la carótida interna presenta manifestaciones clínicas de la arteria cerebral media y de la arteria oftálmica, esta última se presenta como amaurosis fugax (pérdida de visión de escasa duración no dolorosa en el ojo).

FAST: Cualquiera de los signos positivos tiene alta sospecha de EVCisag.

• F - Face: Asimetrías faciales.
• A - Arm: Debilidad al elevar brazo.
• S - Speech: Problemas para el habla.
• T - Time: Atención rápida (911).

Criterios (todos valen 1 punto):

• Desviación conjugada de mirada.
• Debilidad de extremidad superior.
• Alteración en el habla.

Los momentos para utilizar NIHSS son:

• Cuantificar la gravedad.
• Facilitar la comunicación.
• Identificar al paciente candidato a tratamiento fibrinolítico / trombectomía mecánica.
• Identificar infartoma con alto riesgo de complicaciones (Hemorragia cerebral).

• 0 PUNTOS: Sin EVC.
• 0 – 4 PUNTOS: EVC leve.
• 5 – 15 PUNTOS: EVC moderado.
• 16 – 20 PUNTOS: Moderado – severo.
• 20 – 42 PUNTOS: EVC severo.

• Hipoglucemia: Historia de diabetes y alteración de estado de alerta.
• Encefalopatía hipertensiva: Cefalea, delirium/encefalopatía, hipertensión y edema cerebral.
• Migraña complicada: Eventos similares previos, aura (visual o sensitiva) y cefalea.
• Crisis epilépticas: Historia de crisis epilépticas o se atestiguen y período postictal.

• La TAC de cráneo o resonancia magnética son urgentes para excluir hemorragia intracerebral (contraindicación absoluta) y realizar la escala ASPECTS o cambios tempranos en TAC.
• La meta para realizar una TC simple es 20 minutos máximo.
• La tomografía debe ser realizada en los primeros 25 minutos e interpretada en los primeros 45 minutos acorde GPC-SS-109-09.

• El índice neutrófilo/linfocito en las primeras 24 horas se considera como marcador pronóstico.
• Solicitar troponinas (troponina T) sérica ya que es un predictor independiente para la mortalidad.
• Se recomienda solicitar glucosa sérica como el único estudio fundamental que preceda a la administración del factor activador del plasminógeno tisular (rt-PA).
• Se recomienda realizar electrocardiograma, sin embargo, no se debe demorar el inicio de la administración del rt-PA ni la toma del TC de cráneo o glucosa sérica previos a éste.

• Signo de arteria cerebral media hiperdensa (signo de la cuerda).
• Pérdida de la diferenciación de sustancia blanca - gris.
• Borramiento de surcos.

• La hipodensidad en TAC se ve hasta las 24 – 48 horas.
• Se pueden detectar más días con escala ASPECTS.

Se sugiere una TC de control únicamente en estos casos:

• A las 24 horas posteriores al uso del rt-PA o trombectomía.
• En caso de deterioro de la conciencia (descartar conversión hemorrágica o edema cerebral).

• Se recomienda indicar la terapia fibrinolítica con rt-PA intravenoso en sospecha de EVCisag con menos de 4.5 horas del inicio de los síntomas y que cumplan con los criterios de inclusión (para ventana < 3 horas y 3 a 4.5 horas).
• Indicar rt-PA (alteplasa) a 0.9 mg/kg (máximo 90 mg); se recomienda que lo reciban en los primeros 60 minutos del arribo al hospital ('Hora dorada'). Iniciar solo si la presión arterial es menor de 185 / 105 mmHg y mantenerla por al menos 24 horas.

• Iniciar con labetalol 10-20 mg IV en 1 – 2 minutos, se puede repetir o cambiar a nicardipino 5 mg/hr hasta 25 mg / hora.
• Si no se logra mantener TA ≤ 185/105 mmHg no realizar trombólisis (rt-PA) u otra terapia de reperfusión aguda.
• Si se logra controlar, mantener TA debajo de 180/105 mmHg por lo menos las primeras 24 horas de inicio del rt-PA.

• Diagnóstico de EVCisag que cause déficit neurológico considerable.
• Inicio de la sintomatología en menos de 3 horas antes de iniciar tratamiento.
• Edad > 18 años.

• Menos de < 80 años.
• NIHSS ≤25.
• Sin consumo de anticoagulantes orales, independientemente de la cifra del INR.
• No existe historia de la combinación de diabetes mellitus y EVC previo.
• Sin evidencia por imagen de la afectación >1/3 de la ACM (ASPECTS > 7).

• Trauma craneal o evento isquémico activos previo en los últimos 3 meses.
• Síntomas de hemorragia subaracnoidea.
• Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días.
• Historia de hemorragia intracraneal previa.
• Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma.
• Cirugía intracraneal o intraespinal reciente.
• Presión arterial elevada (sistólica >185 mmHg o diastólica >110 mmHg).
• Hemorragia interna activa.
• Conteo plaquetario <100,000/mm3.
• Heparina: en las últimas 48 horas con un TTPa anormalmente elevado.
• Uso de anticoagulante oral con INR >1.7 o TP >15 segundos.
• Uso actual de inhibidores directos de trombina o de inhibidores directos del factor Xa y que no cuente con exámenes de laboratorio que descarten su efecto.
• Concentración de glucosa en sangre <50 mg/dL (2.77 mmol/L).
• La TAC demuestra infarto multilobular (hipodensidad >1/3 hemisferio cerebral).

• Utilizar rt-PA (alteplasa) en EVCisag de 4.5 a 9 horas de inicio, siempre y cuando se confirme el diagnóstico con estudios de imagen multimodal avanzada.
• No se administra la terapia fibrinolítica en EVCisag con más de 4.5 horas del inicio de los síntomas y que no cuenten con estudios de imagen avanzada.

Trombectomía mecánica (TM)

Con stent removible en pacientes con EVC y oclusión vascular proximal (OVP) documentada, dentro de las primeras 6 horas a partir del inicio de los síntomas y si el paciente cumple con los criterios iniciales de TM.

Criterios iniciales de TM: Tiempo < 6 horas, Escala de Rankin 0 – 2, oclusión causal está en ACI o ACM, > 18 años, NIHSS ≥ 6 y ASPECTS ≥ 6 y el tratamiento por punción femoral puede ser iniciado < 6hr del inicio de los síntomas.

Craneotomía descompresiva

Está indicada en caso de infarto cerebral voluminoso (1/3 de hemisferio infartado) de la arteria cerebral media y con alto riesgo de hipertensión endocraneal debida al edema cerebral o desplazamiento.

• El oxígeno suplementario debe indicarse en caso de una saturación de oxígeno <94%, para mantener este parámetro por encima de ese valor.
• Realizar TC simple o RM de encéfalo 24 horas después de la iniciación de la terapia fibrinolítica y antes de iniciar el tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes.
• Se considera razonable y se recomienda lograr una meta de glucosa sérica de 140 – 180 mg/dL con monitoreo estrecho de la glucosa, para prevenir hipoglucemias.
• Revisar a todo paciente con EVC: la presencia de tos primordial o aspiración y la retención del alimento en la boca son signos/síntomas que contraindican indicar diálogo.

• Anticoagulación: acenocumarina, Warfarina, apixabán o rivaroxabán.
• En pacientes con FA realizar la escala CHA₂DS₂ – VASc.

• Antiagregantes plaquetarios con ácido acetilsalicílico o clopidogrel.
• Control de factores de riesgo cardiovasculares.

• Antiagregantes plaquetarios con ácido acetilsalicílico o clopidogrel.
• Control estricto de la presión arterial (< 140 / 90 mmHg).

Paciente con sospecha de EVC de minutos u horas.

• En casos graves iniciar y completar soporte vital.
• Indicar TC de Tórax ante sospecha de COVID-19.

¿La escala de FAST o Cincinnati es positiva?

Si:

• Activar código cerebro.
• Realizar una glucometría capilar.
• Historia clínica enfocada al padecimiento, APP y medicamentos con riesgo de hemorragia.

¿La glucosa capilar es ≤ 60 mg/dl?

Si → Tratar hipoglucemia → ¿Revierte el déficit neurológico?

• Si → Termina código.
• No → (continúa flujo)

• Realizar escala de NIHSS con rapidez.
• Solicitar estudios iniciales urgentes: TC simple o RM de cráneo, glucosa, BH (serie roja) e INR.
• Descartar y tratar HSA e imitadores de EVCisag.

¿Hay sospecha de hemorrágica o HSA en TAC o imitador?

• Si → Termina código.
• No → Se confirma el diagnóstico de EVC isquémico.

• Corroborar si el tiempo de inicio es de < 4.5 horas.
• Evaluar puntaje de ASPECTS en TC.
• Criterios de inclusión y exclusión de trombólisis.