Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar causada por la proliferación de microorganismos en los alvéolos, lo que activa una respuesta inflamatoria en el huésped. Se considera neumonía adquirida en la comunidad (NAC) cuando los signos y síntomas aparecen en pacientes no hospitalizados o dentro de las primeras 48 horas de su ingreso.

• La incidencia es de 5 a 8 casos por cada 1,000 habitantes.
• El 40% de pacientes con neumonía adquirida en comunidad requieren hospitalización y el 10% una UCI.
• El agente causal es desconocido en cerca del 50% de casos.

• La neumonía típica es causada por Streptococcus pneumoniae (la causa más frecuente), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, así como por virus de la influenza.
• La neumonía atípica es causada por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila.

Prevención

• La vacuna conjugada 13 (PCV13) para mayores de 65 años y menores con factores de riesgo.
• Influenza anual: en todas las personas > 65 años, < 5 años, enfermedades crónicas y embarazo.

Factores de riesgo

• Edad mayor a 65 años o menores de 5 años.
• Enfermedades crónicas (diabetes, EPOC y cardiopatía).
• Inmunodeficiencia (VIH).
• Alcoholismo y tabaquismo.
• Bronquitis crónica.
• Hospitalización reciente.

Se debe sospechar en todo paciente con fiebre, taquicardia, disminución de sonidos respiratorios, disnea y crepitaciones a la auscultación o matidez a percusión.

La presentación clínica puede ser NAC típica y NAC atípica.

Síntomas comunes:

• Estado mental alterado (52%).
• Tos (44%).
• Fiebre (28%) e hipotermia.
• Disnea y dolor pleural (5%).
• Gastrointestinales (náuseas, vómito y diarrea).

• En la radiografía torácica los infiltrados homogéneos son más frecuentes en etiología bacteriana.
• TAC torácica: se utiliza como apoyo, detecta infiltrados neumónicos en mayor porcentaje que en la radiografía.

• La procalcitonina y la proteína C reactiva predicen la mortalidad, complicaciones y respuesta al tratamiento.
• La tinción de Gram es útil para el diagnóstico etiológico, si la muestra tiene 25 PMN y 10 células epiteliales por campo.

La prueba para Legionella detecta solo el serogrupo I, mientras que la de S. pneumoniae tiene alta sensibilidad y especificidad, especialmente con bacteriemia.

• Radiografía: infiltrado alveolar con consolidaciones lobares unilaterales.
• Clínica: fiebre alta brusca (pocos días), esputo purulento, dolor pleurítico, leucocitosis y estertores, con tos mucopurulenta y disnea.

• Radiografía: infiltrados intersticiales difusos bilaterales.
• Empieza con infección leve, seguido de disnea, tos seca y síntomas extrapulmonares. Se caracteriza por febrícula de 1-2 semanas y malestar general.

Utilizar herramientas como CURB-65 o PSI (Pneumonia Severity Index) ayuda a estratificar el riesgo de mortalidad en adultos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y a decidir si el manejo debe ser ambulatorio o intrahospitalario.

• C — Confusión: desorientación reciente.
• U — Uremia: > 30 mg/dL (BUN > 19 mg/dL).
• R — Respiración: > 30 respiraciones por minuto.
• B — Blood pressure: presión sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg.
• 65 — más de 65 años.

• 0-1 pts (riesgo bajo): manejo ambulatorio.
• 2 pts (riesgo intermedio): referencia a segundo nivel.
• 3-5 pts (riesgo alto): iniciar antibiótico y envío a 2° nivel.

• 0 pts (riesgo bajo): manejo ambulatorio.
• 1-2 pts (riesgo intermedio): referencia a segundo nivel.
• 3-4 pts (riesgo alto): iniciar antibiótico y envío a 2° nivel.

• Neumonía típica: el tratamiento de elección es con amoxicilina. En caso de alergia dar claritromicina.
• Neumonía atípica: iniciar con macrólidos o tetraciclinas.

• Elección: quinolonas (ej. levofloxacino) por vía oral o intravenosa.
• Segunda elección: cefalosporinas de tercera generación o amoxicilina/clavulánico + macrólido.
• En UCI elección: beta-lactámicos más un macrólido vía intravenosa.

Se sugiere dar monoterapia en pacientes con NAC leve. Se sugiere iniciar con amoxicilina en lugar de un macrólido o una tetraciclina. En pacientes alérgicos a penicilina se sugiere iniciar con macrólido o tetraciclina. NICE B.

Se recomienda iniciar el tratamiento de pacientes con NAC moderada-severa con:

• Quinolona en monoterapia (levofloxacino vía oral o intravenosa), o
• Cefalosporina de 3era generación (cefotaxima o ceftriaxona).