Neumología
Exacerbación de asma
Texto de la lámina
Diagnóstico
Tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Que se asocian a una obstrucción extensa, disminución del flujo espiratorio, engrosamiento de la pared de la vía aérea e incremento de la mucosidad.
Clasificación de gravedad del asma (acorde GINA 2021) — Intermitente
- Síntomas diurnos 2 veces por semana o menos.
- Medicación de rescate dos veces por semana o menos.
- Síntomas nocturnos ninguno o menos de 2 veces por mes.
- Función pulmonar (FEV1 o PEF): ≥ 80%.
- Ninguna exacerbación.
Clasificación de gravedad del asma — Leve persistente
- Síntomas diurnos 2 veces por semana o más.
- Medicación de rescate 2 veces por semana o más.
- Síntomas nocturnos más de dos veces por mes y alguna limitación de la actividad.
- FEV1 o PEF: ≥ 80%.
- Una exacerbación por año o menos.
Clasificación de gravedad del asma — Moderada persistente
- Síntomas diurnos diariamente.
- Medicación de rescate diariamente.
- Síntomas nocturnos más de 1 vez por semana, bastante limitación de la actividad.
- FEV1 o PEF: 60% – 80%.
- > 1 exacerbación por año.
Clasificación de gravedad del asma — Grave persistente
- Síntomas diurnos más de 1 vez por día.
- Medicación de rescate más de 1 vez por día.
- Síntomas nocturnos frecuentes, mucha limitación de la actividad.
- FEV1 o PEF: < 60%.
Cuadro 3 — Clasificación de la exacerbación de Asma
| Parámetro | Crisis leve | Crisis moderada | Crisis grave | Paro respiratorio inminente |
|---|---|---|---|---|
| Disnea | Ausente | Al andar | En reposo | No puede hablar |
| Frecuencia cardíaca | Normal | < 120 | > 120 | Bradicardia/arritmias |
| Frecuencia respiratoria | Normal | < 30 | > 30 | Bradipnea |
| Uso músculos accesorios | No | Moderado | Muy marcado | Movimiento toracoabdominal paradójico |
| Sibilancias | Moderadas | Puede hablar | Apenas puede hablar | Silencio auscultatorio |
| Nivel de conciencia | Normal | Normal | Puede estar agitado | Confusión/somnolencia |
| Sat O2 | > 95% | 91-95% | < 91% | < 90% |
Nota R — Evaluación inicial
La evaluación inicial del paciente con crisis de asma debe incluir: oxígeno suplementario, del nivel de gravedad y del grado de obstrucción al flujo aéreo.
Nota R — Espirometría
Se recomienda la valoración de la obstrucción mediante espirometría (FEV1) o flujómetro (PEF), para determinar la gravedad inicial y evaluar la respuesta al tratamiento.
Auxiliares
- Oximetría de pulso: valorar la necesidad de oxígeno suplementario, mantener SaO2 en 94-98%.
- TAC en caso de duda diagnóstica y con exacerbación grave.
- Radiografía de tórax en caso de fiebre, sospecha de infección o neumotórax.
Tratamiento según gravedad
Crisis leve
Considerar manejo ambulatorio (después de 2 horas de valoración) + SABA (beta agonistas de acción corta).Crisis moderada
SABA + SAMA (antimuscarínicos de acción corta) + oxígeno acorde a su saturación.Crisis severa
SABA + SAMA + oxígeno + corticoides en aerosol e IV + sulfato de Mg IV.Crisis vital
SABA + SAMA + oxígeno + corticoides + sulfato de Mg + ventilación mecánica.Criterios para riesgo de asma casi fatal
- SaO2 < 90% con puntas nasales simples.
- Hipercapnia.
- Uso frecuente de corticoide oral.
Nota R — Adherencia al tratamiento
Antes de iniciar una nueva terapéutica de fármacos, se recomienda comprobar la adherencia al tratamiento mediante la realización de historia clínica dirigida.
Nota R — Sulfato de magnesio
Se recomienda sulfato de magnesio IV en una infusión única de 2 g, en pacientes con exacerbación de asma y un FEV1 de < 25-30%, que no responden a tratamiento.
Nota Rc — Beta agonistas inhalados
Se recomienda usar altas dosis de β2 agonistas inhalados como agentes de primera línea en exacerbación de asma tan temprano como sea posible.
Nota E — Evolución de ataques
La mayoría de los ataques graves de asma evolucionan lentamente en 6 horas o más, dando tiempo suficiente para tomar acciones que disminuyan la tasa de hospitalización.
Nota E — Pacientes con inestabilidad hemodinámica
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica, datos de fatiga muscular, alteraciones en el estado de alerta o falla respiratoria, deberán ser sometidos a ventilación mecánica.
Criterios para valorar ingresar a UCI
- Crisis con alteración de conciencia.
- Crisis asmática casi fatal.
- Falla respiratoria con hipercapnia.
- Crisis asmática + pulso paradójico: descartar padecimientos cardiopulmonares.
Cuadro 5 — Fármacos y dosis en el tratamiento de exacerbación de Asma
Agonistas β2 adrenérgicos
- Salbutamol (inhalador): 4 a 8 pulsaciones (100 μg salbutamol/pulsación) cada 15-20 min los primeros 60 min.
- Salbutamol (nebulización): 2.5 mg / 2.5 ml cada 20 min, o 0.1-0.2 mg/kg/min.
- Terbutalina: 5 mg por 20 min.
Anticolinérgicos
- Bromuro de ipratropio: 4-8 pulsaciones (40 μg) cada 20 min por 3 dosis. Nebulización: 250 μg (pediátrico) y 500 μg (adulto).
Glucocorticoides sistémicos
- Prednisona: 0.5-1 mg/kg (máx 40 mg) por 3-5 días (VO).
- Budesonida: 800 μg/dosis (máx 2,400 μg inhalados en 24 h).
Sulfato de magnesio sistémico
- 2 g IV en bolo en 20 min (adultos).
Algoritmo — Paciente con crisis asmática
¿Criterios para asma severa o de riesgo vital o casi fatal?
No → Tratamiento según grado de severidad
- Crisis leve: manejo ambulatorio. Tratamiento con SABA.
- Crisis moderada: hospitalizar. SABA + SAMA.
- ¿Respuesta satisfactoria con tratamiento?
- Sí → seguimiento en primer nivel de atención.
- No → ¿Inestabilidad, fatiga muscular, alteración de conciencia o falla respiratoria grave?
- Si NO: se valora cada hora durante 4 horas y se mantiene estable con O2 por puntas nasales. Mantener SABA + corticosteroides + tratamiento para comorbilidades hasta remisión.
- ¿Clínicamente estable, PEF > 75% y variabilidad < 25%, síntomas leves o asintomático, sin requerimiento de tratamiento de rescate? → Sí → alta y seguimiento en segundo nivel de atención.
- Si SÍ: ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos.
- Evolución satisfactoria, se logra extubar y tolera O2 por puntas nasales simples → alta y seguimiento en segundo nivel de atención.
Sí → Urgencias en segundo nivel de atención
- Crisis severa: SABA + SAMA. Iniciar corticoides en aerosol y/o IV. Considerar sulfato de magnesio IV. Hospitalizar.
- Crisis casi fatal: SABA + SAMA. Iniciar corticoides en aerosol y/o IV. Considerar sulfato de magnesio IV. Ventilación mecánica.
Introducción
Es una enfermedad broncopulmonar inflamatoria crónica frecuente y potencialmente reversible, que se acompaña de hiperreactividad de la vía aérea y provoca tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, en la noche o en la madrugada.
Definiciones
- Asma no controlada: pobre control de los síntomas o más de 2 exacerbaciones por año que requieren uso de corticosteroides orales o una exacerbación grave en un año que requiere hospitalización.
- Exacerbación: es un desbalance agudo o subagudo provocado por un agente externo o pobre cumplimiento del tratamiento.
Desencadenantes
- Los episodios más graves ocurren en relación con infecciones de las vías respiratorias superiores (rinorrea, virus respiratorio sincitial) o exposición alergénica.
- Otros: AINEs o β-bloqueadores, mal control, ejercicio, aire frío, alimentos, estrés emocional.
Epidemiología
- En México, la prevalencia se estima en 3.3% en hombres y 6.2% en mujeres, con mayor prevalencia en los estados costeros.
- Se presenta en cualquier época de la vida con más incidencia en edad pediátrica afectando predominantemente a los varones; mientras que, en la edad adulta, afecta más a las mujeres.
Tipos de exacerbaciones
Existen 2 tipos de exacerbaciones: instauración lenta (días o semanas) que representa el 80% e instauración rápida (< 3 horas). Es importante identificar la causa de la exacerbación del asma, ya que el pronóstico es diferente.
Fenotipos identificados
Alérgica
Inicia en la infancia y se asocia con historia personal o familiar alérgica. Responde bien a corticoides.No alérgica
Esputo neutrofílico o escasas células inflamatorias. Tienen menor respuesta a corticoides.Inicio tardío (adultos)
Tienden a ser no alérgicos. Requieren dosis más altas de corticoides. Ej. ocupacional.Asma con obesidad
Síntomas respiratorios prominentes con poca inflamación eosinofílica.Nivel de factor de riesgo
Alto
Antecedentes de crisis de asma.Moderado
- Pobre control al evaluar en cada revisión de rutina.
- Inapropiado o excesivo uso de broncodilatadores β-agonistas de acción corta.
Leve
- Más frecuente en mujeres.
- Con función pulmonar reducida.
- Obesidad.
- Tabaquismo.
- Depresión.
No del todo definidos
- Historia de anafilaxia.
- Reflujo gastroesofágico.
- EPOC.
- Aumento de FENO.
- Eosinofilia en sangre.
- Pobre adherencia a tratamiento.
Fuente: Diagnóstico y Tratamiento de la Exacerbación de Asma en Adultos. Guía de Práctica Clínica. Evidencias y Recomendaciones. México, IMSS. CENETEC. 2022 (GPC-IMSS-606-22).
Material: Dr. Edwin Madera.