Neumología
EPOC
Texto de la lámina
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad tratable y prevenible, no reversible, caracterizada por la presencia de síntomas respiratorios y limitación del flujo aéreo por alteración en la anatomía de las vías respiratorias.
Tiene 2 presentaciones: bronquitis crónica y enfisema pulmonar (ambas pueden coexistir).
Factores de riesgo
- El humo de tabaco (principal factor de riesgo) puede afectar vías respiratorias grandes, finas (< 2 mm) y alvéolos.
- La exposición a combustibles de biomasa (carbón o leña): se sugiere que puede ser el mayor factor de riesgo a nivel global.
- El índice tabáquico valora el riesgo de desarrollar EPOC.
Epidemiología
- Ocupa el cuarto lugar en la tabla de morbimortalidad anual en México.
- Es el problema respiratorio de mayor prevalencia e impacto socioeconómico del mundo.
- Pacientes con EPOC son candidatos a vacunación por influenza y neumococo.
Nota R — Fumar
Se debe dejar de fumar ya que esto disminuye la sintomatología respiratoria en los pacientes con EPOC, como lo son las flemas, la tos y la disnea, lo que conlleva a una mejora en la calidad de vida y disminuye las admisiones hospitalarias.
Nota R — Al dejar de fumar
Al dejar de fumar se reduce considerablemente el daño ocasionado a los fumadores pasivos, ya que al inhalar el humo de cigarro durante una hora, inhalan lo equivalente a dos o tres cigarros y aspiran 3 veces más nicotina.
Nota R — Otros factores
Se debe evaluar la exposición a otros factores de riesgo para el desarrollo de EPOC como polvos industriales y contaminantes ambientales. Se debe poner especial atención en aquellas personas con antecedentes de tuberculosis, artritis reumatoide, y ser fumador pasivo.
Nota — Sospecha EPOC en pacientes con tabaquismo
Se debe sospechar EPOC en las personas con antecedentes de tabaquismo o factores de riesgo y que presenten síntomas como disnea, tos, producción de esputo, sibilancias y opresión torácica, y que se acompañen de ganancia o pérdida de peso en los casos más avanzados.
Índice tabáquico para riesgo EPOC
Cigarros por día × años fumando / 20 = Paquetes por año.
- < 10 = Riesgo nulo.
- 10-20 = Moderado.
- 21-40 = Intenso.
- > 41 = Riesgo alto.
Bronquitis crónica
Tos crónica productiva durante un mínimo de 3 meses y al menos 2 años consecutivos, con enfermedad de vías respiratorias finas en la que se estrechan los bronquiolos.
Enfisema
Término histopatológico caracterizado por destrucción y ensanchamiento de los alvéolos.
Clínica — Sospecha EPOC ENARM 2021 2023
Sospechar en pacientes de > 40 años con tos crónica, factores de riesgo para EPOC y los siguientes síntomas:
- Cambios de vías respiratorias grandes: tos crónica (hasta 60% de pacientes) y producción de moco o esputo (hasta el 63% de pacientes).
- Cambios en vías aéreas finas (< 2 mm): disnea (hasta 70% de pacientes) y sibilancias respiratorias que típicamente empeoran con el ejercicio.
- Expectoración crónica con o sin disnea.
Auxiliares
- Radiografía de tórax AP y lateral se debe utilizar como apoyo en el proceso diagnóstico.
- Biometría hemática: de utilidad la eosinofilia para valorar uso de glucocorticoides inhalados.
Diagnóstico
Confirmación: clínica + limitación irreversible del flujo aéreo por espirometría (relación FEV1/FVC < 0.7 o FEV1 < 80% + CVF < 80%) que no revierte con broncodilatadores y no tiene otra explicación.
La TAC torácica solo cuando se sospecha de una complicación (neumonía, neumotórax, bullas pulmonares) o daño alveolar (enfermedad tromboembólica).
Diagnóstico de EPOC en primer y segundo nivel de atención — Algoritmo
Detectar pacientes con los siguientes criterios:
- ≥ 40 años
- Paciente de riesgo para EPOC
- Con o sin: tos, esputo, disnea
- Aplicar Cuestionario EPOC COPD-PS.
- Si es positivo, solicitar estudios diagnósticos (diagnósticos diferenciales: Rx y LAB).
- Realizar espirometría (> 40 años) si la unidad tiene capacidad.
- Evaluar FEV1/FVC PBD < 0.7:
- Sí → Diagnóstico EPOC confirmado.
- No → la unidad sin capacidad para realizar espirometría: radiografía de tórax + COPD-PS si puntuación ≥ 5 → referir a 2do. o 3er. nivel.
GOLD — Gravedad de limitación de flujo aéreo (basándose en FEV1 postbroncodilatador)
Las guías GOLD sugieren repetir la espirometría en pacientes con relación FEV1/FVC entre 0.6 y 0.8.
En pacientes con FEV1/FVC < 0.7:
| Etapa | Gravedad | FEV1 (porcentaje del predicho) |
|---|---|---|
| GOLD 1 | Leve | ≥ 80 |
| GOLD 2 | Moderado | 50 a 79 |
| GOLD 3 | Severo | 30 a 49 |
Nota E — Test CAT
El test CAT (COPD Assessment Test) es un cuestionario para personas con EPOC, diseñado para medir el impacto de la EPOC en la calidad de vida de una persona, y cómo esta va cambiando a través del tiempo.
Nota R — Escala mMRC
La escala mMRC de disnea es muy adecuada para predecir hospitalizaciones y exacerbaciones en pacientes con EPOC y es de utilidad para el pronóstico.
Tratamiento — Generalidades
- Se sugiere iniciar tratamiento con un antagonista muscarínico de larga duración (LAMA) en pacientes mínimamente sintomáticos (mMRC 0-1 o CAT < 10).
- De rescate: para aliviar disnea intermitente se recomienda usar broncodilatadores de acción corta como SAMA o SABA.
Clasificación ABCD — Evaluación de síntomas y riesgo de exacerbaciones para inicio de tratamiento
Evaluar riesgo de exacerbación:
| Riesgo de exacerbación | mMRC 0-1 / CAT < 10 | mMRC ≥ 2 / CAT ≥ 10 |
|---|---|---|
| 0-1 exacerbaciones, sin hospitalización | A | B |
Grupos terapéuticos
Evaluación de los síntomas: disnea de esfuerzo / mMRC (0-1) / CAT < 10 vs. síntomas de pequeñas vías / mMRC ≥ 2 / CAT ≥ 10.
A (0-1 exacerbación)
Tratamiento con cualquier broncodilatador de larga duración, de preferencia LAMA.B (0-1 exacerbación)
Tratamiento con LAMA y como alternativa LABA.C (≥ 2 exacerbaciones o 1 hospitalización)
Tratamiento con LAMA. Si APP de asma o eosinófilos ≥ 300 cel/μl → LABA + GCI.D (≥ 2 exacerbaciones o 1 hospitalización)
Tratamiento con LAMA. Muy sintomáticos (mMRC ≥ 3 / CAT ≥ 20): tratamiento con LAMA + LABA. Si APP de asma o eosinófilos ≥ 300 cel/μl → LABA + GCI.Nota — Eosinófilos
En pacientes con eosinófilos en sangre ≥ 300 células/mm³, o características de solapamiento asma-EPOC, se puede utilizar una combinación de LABA con glucocorticoide inhalado.
Nota R — Combinación LAMA-LABA
En pacientes con EPOC en sala, una combinación LAMA-LABA podría preferirse en algunos pacientes con dificultad respiratoria severa (CAT ≥ 20).
Medicamentos
- SAMA (antagonista muscarínico de corta duración): ipratropio.
- LAMA (antagonista muscarínico de larga duración): tiotropio y glicopirronio.
- SABA (agonista β2 adrenérgico de corta duración): salbutamol y terbutalina.
- LABA (agonista β2 adrenérgico de acción larga): salmeterol y formoterol.
- GCI (glucocorticoide inhalado): budesonida, beclometasona y fluticasona.
Considerar teofilina como fármaco de tercera línea ya que puede provocar eventos adversos como náuseas, vómitos, acidosis metabólica y convulsiones.
Indicaciones de oxígeno
- El oxígeno a largo plazo en domicilio se indica cuando la PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88%.
- En caso de que la PaO2 sea entre 56-60 mmHg o SaO2 > 88% se indica oxígeno cuando hay poliglobulia (HTO > 55%), cor pulmonale o HAP.
- Se puede utilizar oxígeno ambulatorio en caso de PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90% y presenta desaturación durante ejercicio o durante el sueño.
Terapia de oxígeno — Algoritmo de seguimiento
Tarea de oxígeno domiciliario. Seguimiento terapéutico específico:
- PaO2 > 60 mmHg con SaO2 > 90% → NO oxígeno.
- PaO2 ≤ 60 mmHg con SaO2 ≤ 90% → titulación de oxígeno.
- EPOC estable e hipoxemia crónica → oxígeno domiciliario (≥ 15 horas), SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60 mmHg → continuar.
- No mejora → seguimiento.
Nota R — Vacuna neumococo
Se debe vacunar contra neumococo a toda persona con EPOC ya que esto reduce la probabilidad de desarrollar neumonía adquirida en la comunidad y reduce también la probabilidad de presentar una exacerbación.
Nota R — Vacuna influenza
Se debe vacunar a todo paciente con EPOC contra influenza ya que disminuye el número de exacerbaciones, de hospitalizaciones, disminuye la mortalidad respiratoria y para todas las causas.
Nota R — Opciones para disnea
Se recomienda utilizar opioides para aliviar la sensación de falta de aire en pacientes con EPOC que no responden a otros tratamientos médicos.
Nota — Rehabilitación pulmonar
Se debe integrar a rehabilitación pulmonar a todo paciente con EPOC que esté estratificado dentro de las categorías B, C y D de GOLD.
Hospitalización — Criterios
Se debe hospitalizar al paciente con EPOC cuando presenta lo siguiente:
- Falla al manejo en primer nivel o en el servicio de urgencias.
- Aparición de nuevos signos (cianosis, estado mental alterado, edema periférico).
- Incremento importante en los síntomas basales (ej. disnea en reposo de aparición reciente) que se acompaña de un incremento en el requerimiento de oxígeno o signos de dificultad respiratoria.
- EPOC grave (FEV1 < 50% de lo previsto).
- Historial de exacerbaciones frecuentes u hospitalizaciones previas por exacerbaciones.
- Comorbilidades graves: neumonías, arritmias cardíacas, falla cardíaca, falla renal, falla hepática.
- Síndrome de fragilidad o falta de cuidador primario o de apoyo en casa.
Introducción
La OMS y GOLD definen una exacerbación de EPOC como: "un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que va más allá de las variaciones normales en el día a día y que lleva a un cambio en el tratamiento farmacológico". Esto incluye un cambio agudo en uno o más de los siguientes síntomas.
Criterios de Anthonisen
- Incremento de la disnea.
- Incremento del volumen de esputo.
- Incremento de la purulencia de esputo.
Etiología
- Las infecciones respiratorias son el principal disparador de las exacerbaciones en EPOC, en aproximadamente 70% de los casos.
- Las infecciones virales y bacterianas causan exacerbaciones y deberá dar tratamiento de acuerdo con la infección causal.
Factores de riesgo
Edad avanzada, tos productiva, duración de EPOC, historial de antibióticos, hospitalizaciones durante el último año, hipersecreción de moco crónica, eosinofilia y tratamiento con teofilina.
Clínica
Los datos clínicos más comunes son: sibilancias, taquipnea, disociación toracoabdominal, uso de músculos accesorios de la respiración, y dificultad para hablar debido al esfuerzo respiratorio.
Las complicaciones más comunes fueron falla cardíaca (37.2%), tromboembolia pulmonar (20.9%), neumonía (27.9%) y neumotórax.
Tratamiento según gravedad (algoritmo)
Leve
- SABA/SAMA (SAMA ipratropio).
- Broncodilatadores de rescate.
- Bromuro de ipratropio 20 mcg / 2-3 inhalaciones / 6-8 h por 7-10 días.
Moderada
- Antibióticos VO: amoxicilina + ácido clavulánico o macrólidos VO.
- Esteroides VO (prednisona 40 mg/día por 5 días).
- Requiere broncodilatadores nebulizados cada 20-24 horas.
Grave
- Hospitalización.
- Broncodilatadores + SAMA + LABA.
- Esteroides IV: metilprednisolona 40 mg por 5 días.
- Antibióticos IV: amoxicilina + ácido clavulánico IV.
Fuente: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Guía de Práctica Clínica. Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. 2021 (GPC-IMSS-037-21).
Material: Dr. Edwin Madera.