Neumología
Derrame pleural
Texto de la lámina
Introducción
El derrame pleural (DP) se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural debido a una producción excesiva de este o a una incapacidad para su depuración. La etiología depende de la geografía, edad y de dónde se realice el diagnóstico.
Clasificación de derrame pleural
- Trasudado: secundario a un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar o disminución de la presión oncótica.
- Exudado: secundario a un aumento de permeabilidad vascular pulmonar o disfunción.
Trasudado — Causas frecuentes
- Falla de ventrículo derecho.
- Cirrosis hepática.
- Hipoalbuminemia.
- Diálisis peritoneal.
Trasudado — Causas menos frecuentes
- Hipotiroidismo.
- Síndrome nefrótico.
- Estenosis mitral.
- Tromboembolismo pulmonar.
Exudado — Causas frecuentes
- Tuberculosis.
- Malignidades.
- Derrame paraneumónico.
Exudado — Causas menos frecuentes
- Infarto pulmonar.
- Artritis reumatoide.
- Enfermedades autoinmunes.
- Pancreatitis.
Etiología
- Enfermedades infecciosas 55.2%.
- Derrame paraneumónico 24.7%.
- Tuberculosis / VIH 8.2%.
- Empiema 11.3%.
Clínica
La presentación clínica dependerá de la enfermedad subyacente y de la cantidad de líquido contenido en el espacio pleural.
Clínica más importante para ENARM
- Asimetría de expansión torácica.
- Roce pleural y matidez en percusión.
- Disminución de resonancia vocal.
Cuadro 1 — Precisión de los hallazgos clínicos para el diagnóstico de derrame pleural
| Hallazgo | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) |
|---|---|---|
| Roce pleural | 5.3 | 99 |
| Asimetría de expansión torácica | 74 | 91 |
| Percusión mate o submate | 76 | 88 |
| Percusión matidez o submatidez | 30-90 | 81-83 |
| Estertores (no específico) | 42-88 | 63-90 |
Nota R
En pacientes con sospecha clínica de DP se recomienda realizar inicialmente radiografía de tórax (PA y lateral). En casos de DP mínimo, solicitar una radiografía en posición de decúbito lateral del lado afecto.
Diagnóstico
- Diagnóstico de elección: radiografía de tórax (PA y lateral).
- En caso de 50-75 ml de líquido pleural se presenta el borramiento del ángulo costo-diafragmático posterior (seno costofrénico posterior).
- Si hay más de > 200 ml de líquido pleural hay borramiento de ángulos cardiofrénico y costo-diafragmático.
- La cantidad normal de líquido pleural es 10-15 mL.
Auxiliares — Hallazgos radiológicos
- En derrames pequeños pueden detectarse en una radiografía en decúbito lateral sobre el lado afectado.
- En derrames masivos ocupan todo el hemitórax y desplazan el mediastino al lado opuesto.
Auxiliares — Ultrasonido de tórax
Se recomienda en DP pequeños, para localizar zona para toracocentesis, biopsia o colocar sonda.
Auxiliares — TAC
En casos complicados, como extensión paraneumónica, absceso pulmonar y en el diagnóstico de empiema. Signo del menisco.
Criterios de Light — Tabla Trasudado vs Exudado
| Parámetro | Trasudado | Exudado |
|---|---|---|
| Relación LDH pleural/suero | < 0.6 | > 0.6 |
| Relación proteínas pleural/suero | < 0.5 | > 0.5 |
| LDH en líquido pleural | < 2/3 partes del límite superior normal de DHL plasmática | > 2/3 partes del límite superior normal de DHL plasmática |
| Colesterol | < 43 | > 43 |
Indicaciones para toracocentesis diagnóstica
- Derrame > 10 mm unilateral de profundidad en la radiografía lateral, en asociación con una toracosis reciente, cirugía reciente y en sepsis.
- Derrame > 10 mm que incrementa de tamaño o se agregan datos de sepsis.
- Derrame con sospecha de infección: realizar hemocultivo + cultivo de LP.
Nota — No realizar toracocentesis
No realizar toracocentesis: en DP < 10 mm y en DP bilateral en un contexto clínico que sugiera fuertemente un trasudado.
Tratamiento
En sospecha de DP de origen infeccioso, iniciar antibiótico empírico, dependiendo de los anaerobios:
- Elección: penicilinas en combinación con inhibidores de betalactamasas o inhibidores de beta-lactámico.
- En alergia: clindamicina o combinada con quinolonas.
- La mala evolución clínica durante el tratamiento con antibióticos debe conducir a repetir toma de muestras de laboratorio, líquido pleural e incluso colocar sonda pleural.
- Al identificar organismos en tinción gram dentro del líquido pleural debe conducir a una sonda torácica.
- Iniciar vancomicina o linezolid si se sospecha o se confirma S. aureus meticilino-resistente o S. pneumoniae resistente.
- Los niveles de adenosín desaminasa (ADA) > 35 UI en LP están elevados en TB pleural, con S: 88-100% y E: 81-97%.
Toracocentesis evacuadora (sonda torácica)
- La evacuación debe efectuarse lentamente para evitar edema pulmonar de reexpansión, monitorizando la presión pleural durante la evacuación del líquido y en adultos con DP maligno hasta 1.5 L en una ocasión.
- El diámetro de sonda pleural tradicionalmente era de 28 Fr; actualmente se recomiendan sondas de 10-14 Fr.
Indicaciones para la colocación de sonda pleural
- DP paraneumónico complicado: pH < 7.2, glucosa < 60 mg/dL, DHL > 1000 U/L.
- Empiema.
- Derrame loculado.
- Microorganismos en el LP.
- Neumotórax asociado.
- Paciente séptico.
- Derrame pleural maligno recidivante.
- Hemoneumotórax traumático.
Retiro de sonda pleural
El retiro de la sonda pleural será cuando se documente drenaje menor a 1-2 ml/kg/día en pediátricos o menos de 200 ml/día en adultos.
Empiema — Definición
Se define como acumulación de pus dentro de la cavidad pleural que irrumpe hacia los tejidos blandos, tejido subcutáneo, hasta la piel.
Empiema — Fisiopatología
El 10 a 20% de pacientes con DP paraneumónico progresan a empiema. El exudado es más viscoso por alto contenido de fibrina, formando septos y loculaciones.
Empiema — Nota E
La TC es particularmente útil para el diagnóstico de empiema cuando la pleura realza intensamente alrededor del líquido, lo cual usualmente forma una opacidad lenticular. También distingue empiemas de abscesos pulmonares.
Empiema — Tratamiento
- En estos casos, la instalación de sonda pleural y el manejo convencional no resuelven el problema.
- Se deben utilizar agentes fibrinolíticos como primera opción en aquellos pacientes diagnosticados con empiema o derrame pleural loculado, ya que evidencias muestran que son eficaces y seguros en población adulta y pediátrica.
- Usar estreptoquinasa o alteplasa en el manejo del empiema en adultos y pediátricos donde no hay respuesta al tratamiento.
- Cuando hay falla en el tratamiento se recomienda realizar manejo toracoscópico si se cuenta con el recurso.
Fuente: Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural México: Secretaría de Salud. 03/11/2016. GPC-IMSS-243-09.
Material: Dr. Edwin Madera.