Neumología
Asma en pediátricos
Texto de la lámina
Introducción
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por la hiperreactividad y la obstrucción reversible del flujo aéreo, influenciada por factores genéticos y diversos estímulos. Mejora espontáneamente o con tratamiento.
Etiología
Presenta una patogenia compleja, con un componente hereditario en el que varios genes interactúan entre sí y con factores ambientales, contribuyendo a su desarrollo.
Epidemiología
- El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia.
- En México, la prevalencia de escolares que tuvieron síntomas de asma alguna vez en la vida fue de 25.7%.
Factores de riesgo — Factores predisponentes
- Antecedente familiar (padres) de asma o atopia familiar.
- Exposición al humo de tabaco.
Factores de riesgo — Factores causales
- Infecciones virales.
- Alérgenos (ácaros, cucarachas y polen).
- Obesidad.
- Intolerancia a la aspirina.
Factores de riesgo — Infecciones desencadenantes (asma estable)
- En niños: virus sincicial respiratorio (el más común) y la parainfluenza.
- En adultos: rinovirus y virus de la influenza.
Factores de riesgo — Otros factores desencadenantes (crisis asmática)
- Ejercicio, frío o cambios de temperatura.
- Alérgenos y humo de tabaco.
- Estrés, contaminación y emociones.
- Tabaquismo activo y pasivo.
Factores protectores
Se han sugerido factores protectores como la convivencia temprana con mascotas, animales de granja y la lactancia materna.
Fisiopatología de asma
- Hiperreactividad bronquial: tendencia a una respuesta broncoconstrictora excesiva ante estímulos que normalmente no afectan a personas sanas.
- Inflamación bronquial: implica el engrosamiento de la membrana basal y la presencia de eosinófilos, mediada por células T (Th2). Esto daña el epitelio bronquial y aumenta la producción de moco.
- Obstrucción endobronquial: resulta de un aumento en el tono parasimpático, causando broncoespasmo reversible, incremento de moco y edema de mucosas.
- Remodelado de las vías respiratorias: incluye fibrosis subepitelial, llevando a una obstrucción crónica y reduciendo la reversibilidad.
Clínica
Presencia de 2 o más de los siguientes síntomas clave:
- Sibilancias a la exploración.
- Tos seca y paroxística.
- Disnea recurrente.
- Presión torácica.
Índice Predictivo de Asma (IPA)
Indicado en lactantes con hasta 3 episodios de sibilancias en los primeros 3 años, que cumplan 1 criterio mayor o 2 menores.
Criterios mayores
- Diagnóstico de asma en alguno de los padres.
- Dermatitis atópica diagnosticada.
- Sensibilización a algún alérgeno.
Criterios menores
- Alérgica a leche, huevo o cacahuate.
- Rinitis alérgica diagnosticada.
- Sibilancias no relacionadas con la gripe.
- Eosinofilia en sangre periférica > de 4 %.
Diagnóstico
- La confirmación del diagnóstico de asma requiere demostrar una obstrucción reversible de las vías respiratorias.
- En menores de 6 años el diagnóstico es clínico + IPA modificado.
- A partir de 6 años el diagnóstico se confirma con espirometría. Una relación VEF1/CVF < 70% es indicativa de obstrucción. Si no es posible la espirometría, realizar un flujo espiratorio pico (FEP).
- Espirometría: se considerará reversibilidad positiva si el VEF1 post-broncodilatador se modifica > 12% (o FEP > 20%). Sin embargo, en ciertos casos la espirometría es normal.
- En el test de provocación bronquial, se utiliza un estimulante como la metacolina. Una disminución del FEV1 de más de un 20% se considera un test positivo.
Auxiliares
- En > 6 años solicitar fracción espiratoria de óxido nítrico (FeNO) para evidenciar inflamación eosinofílica.
- Gasometría arterial suele ser normal. Durante la crisis de asma puede haber hipoxemia e hipocapnia (hiperventilación).
Imagenología
- En la fase aguda, la radiografía de tórax puede mostrar hiperinsuflación y es útil para descartar complicaciones.
- Sin embargo, el hallazgo más común, tanto en fase estable como en crisis, es una radiografía normal.
Algoritmo Espirometría
Con obstrucción
- Test broncodilatador.
- Positivo → clasificar asma.
- Negativo → test de provocación.
- Positivo → clasificar asma.
- Negativo → descartar asma.
Normal
- Test de provocación.
- Positivo → clasificar asma.
- Negativo → descartar asma.
Introducción
Una vez diagnosticada la enfermedad, hacer la clasificación puede facilitar las decisiones terapéuticas. Actualmente el asma se clasifica de acuerdo con tres parámetros relevantes: control de síntomas, nivel de gravedad y clasificación por fenotipos.
1) Control de síntomas (GINA)
Para evaluar el control, se debe investigar la evolución en las últimas cuatro semanas.
| Parámetro | Controlada | Parcialmente controlada |
|---|---|---|
| Síntomas diurnos | Máximo 2 por semana | > 2 por semana |
| Limitación de actividad | No | Sí |
| Síntomas nocturnos | No | Sí |
| Necesidad de rescate | Máximo 2 por semana | > 2 por semana |
| FEV1 | Normal, > 80% | < 80% |
2) Nivel de gravedad (GEMA)
Se determina considerando factores de la historia clínica y el escalonamiento de tratamiento.
| Clasificación | Síntomas diurnos | Síntomas nocturnos | FEV1 | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|
| Asma intermitente | ≤ 1 episodio por semana | ≤ 2 episodios por mes | > 80% | Paso 1, 2 y 3 |
| Persistente leve | > 1 episodio por semana y < 1 por día | > 2 episodios por mes | > 80% | Paso 1, 2 y 3 |
| Persistente moderada | Síntomas diarios no continuos | > 1 episodio por semana | 80-60% | Paso 4 |
3) Clasificación de fenotipos
Son las diferentes expresiones clínicas, basadas en diferencias en los mecanismos celulares, que determinan las variantes del asma.
- Asma alérgica: inicio temprano, antecedentes personales y familiares positivos para alergia.
- Asma no alérgica: eosinofílica, neutrofílica o paucigranulocítica, con respuesta irregular a CEI.
- Asma con limitación fija al flujo de aire: sin reversibilidad, después de años de padecer asma.
- Asma con obesidad: síntomas muy aparentes, usualmente no presenta eosinofilia.
Metas del tratamiento
Las metas en el tratamiento del asma son aliviar y controlar los síntomas, reducir el riesgo de crisis y hospitalizaciones, y prevenir la pérdida de la función pulmonar.
Tratamiento — Introducción
El tratamiento inicial se establece según la clasificación clínica y se ajusta según el nivel de control del paciente, siguiendo una estrategia de pasos terapéuticos. En el manejo del asma, se utilizan dos grupos principales de medicamentos.
Fármacos de rescate
Usados en agudizaciones, alivian rápidamente los síntomas. Incluyen los β2 adrenérgicos de acción corta, inhaladores β2 adrenérgicos y corticoides, y los corticoides sistémicos.
Fármacos controladores
Usados de forma regular, mantienen controlada el asma. Incluyen: corticoides inhalados (piedra angular), β2 adrenérgicos de acción larga y los antagonistas de leucotrienos.
Nota E — Salbutamol
El β2-agonista de acción corta inhalado (SABA) es un broncodilatador de acción rápida, de primera elección como tratamiento de rescate. Debe estar disponible para todos los pacientes con síntomas de asma en crisis o ante cualquier caso.
Nota E — Paso 2
En el paso 2, los CEI son el tratamiento más efectivo para la mejoría del síntomas y de la función pulmonar, así como para prevenir las crisis asmáticas, con un perfil de seguridad aceptable.
Pasos terapéuticos
Recuerda: antes de subir de paso, verificar la técnica de uso del medicamento, seguir la adherencia y eliminar desencadenantes.
| Paso | Opción 1 | Alternativa | Rescate |
|---|---|---|---|
| Paso 1 | Nada | CEI a dosis muy bajas + antileucotrienos | SABA (salbutamol) |
| Paso 2 | CEI a dosis bajas | CEI a dosis bajas o antileucotrienos | SABA (salbutamol) |
| Paso 3 | CEI dosis media o CEI a dosis bajas + LABA | CEI a dosis bajas o antileucotrienos | SABA (salbutamol) |
| Paso 4 | CEI dosis media + LABA | CEI a dosis media o antileucotrienos | SABA (salbutamol) o CEI + formoterol |
Rescate general
- SABA (β2-agonista de acción corta): salbutamol.
- LABA (agonista β2 adrenérgico de acción larga): formoterol.
- Corticosteroide inhalado (CEI): beclometasona.
- CEI dosis altas + formoterol.
Nota E — Montelukast
El anticuerpo monoclonal disponible para el tratamiento de asma en niños en el paso 5 del tratamiento, en el tercer nivel de atención, es el anti-IgE, específicamente omalizumab. Es indicado a partir de los 6 años.
Nota E — Inmunoterapia
La inmunoterapia específica con alérgenos (ITA) es un complemento terapéutico efectivo para el manejo de pacientes con asma alérgica controlada, con niveles bajos a medios de tratamiento en los pasos 2 a 4.
Introducción
La crisis asmática requiere una acción inmediata tanto del paciente como del médico para evitar la hospitalización o la muerte. En pacientes que han sufrido una crisis, se recomienda escalar al siguiente paso del tratamiento y aumentar dosis de rescate.
Definición
Evento agudo en el que existe un incremento exagerado de los síntomas que puede provocar insuficiencia respiratoria (disnea, tos, sibilancias, opresión torácica).
Crisis leve-moderada
- SpO2: 90-95%.
- FEV1: > 60%.
- Habla en frases, no usa músculos accesorios.
- Taquipnea.
- FC < 120/minuto.
Crisis grave
- SpO2 < 90%.
- FEV1: < 50%.
- Habla entrecortada, agitación, cianosis, uso de músculos accesorios.
- FC 120-140/minuto.
Paro respiratorio inminente
- Confuso, letargo.
- Silencio al auscultar.
- FC 140/min o bradicardia, arritmias.
Iniciar tratamiento — Crisis leve-moderada
- SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + espaciador, repetir cada 20 min por una hora.
- Corticosteroide sistémico.
- Oxígeno con flujo controlado con objetivo de saturación > 94%.
Crisis grave — Urgente trasladar a unidad médica
- En deterioro hemodinámico, datos de fatiga muscular o alteración de consciencia, utilizar ventilación mecánica invasiva.
- Paciente con crisis asmática y pulso paradójico es señal de que se debe descartar un taponamiento cardiaco.
Si no mejora
Administrar SABA y bromuro de ipratropio inhalados, oxígeno y corticoide sistémico. Seguimiento en hospital.
Si mejora
La saturación está a > 94% a aire ambiente y sin datos de dificultad respiratoria. Continuar manejo con especialista.
Nota
La frecuencia de crisis es un marcador de control del asma y debe ajustarse la dosis de medicamentos.
Fuente: Tratamiento del asma en edad pediátrica. Guía de Práctica Clínica. Evidencia y recomendaciones. CENETEC 2020 (GPC). http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-061-08-MEX/RR.pdf (GPC 27-05-23) · enlace
Material: Dr. Edwin Madera.