Láminas
| Lactancia materna | 4° - 7° día | 3 - 12 semanas | Indirecta | No necesita |
La mayoría de los RN con bilirrubinas elevadas en suero no tienen una enfermedad subyacente, y la ictericia se resuelve a las dos primeras semanas.
Acción a realizar: repetir medición en 6-12 horas / valorar individualmente la pertinencia de iniciar fototerapia (repetir medición de bilirrubinas en 6 horas) / iniciar fototerapia / realizar exanguinotransfusión, a menos que el nivel de bilirrubinas caiga por debajo del umbral, mientras se prepara el procedimiento.
| Tratamiento | Solamente vigilancia. | Vigilancia e incrementar número de tomas. | Fototerapia o exanguinotransfusión. |
Neonatología
Ictericia neonatal
Texto de la lámina
Definición
La ictericia neonatal es la patología más común de readmisión hospitalaria en el período neonatal. La ictericia es la coloración amarilla de la piel, secundaria a la acumulación de bilirrubina sérica circulante.
Epidemiología
- Aproximadamente el 60% de los recién nacidos de término y el 80% de los prematuros desarrollan ictericia en la primera semana de vida.
- El 10% de los RN alimentados con seno materno la presentan.
Etiología
- Causas por incremento de producción de bilirrubina: enfermedad hemolítica, policitemia, extravasación sanguínea y sepsis con CID.
- Disminución de aclaramiento de bilirrubina: prematurez, incremento de circulación enterohepática (lactancia) y trastornos metabólicos.
Tipos de ictericia
| Tipo de ictericia | Aparición | Duración | Bilirrubina elevada | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|
| Fisiológica | 2° - 3° día | Menos de 10 días | Directa o indirecta | No necesita |
| Patológica | Primeras 24 horas | Más de 10 días | Indirecta | Dependiendo de la causa |
Factores de riesgo
- Edad gestacional < 38 SDG.
- Alimentación con seno materno.
- Hermano que presentó ictericia y requirió fototerapia.
Clínica
En el recién nacido la ictericia se manifiesta cuando los niveles de bilirrubina total son > 5 mg/dl o percentil > 95.
La escala de Kramer no predice con seguridad los niveles de ictericia. Se recomienda usarla solo para determinar la ausencia o presencia de ictericia (sobre todo en las primeras horas de atención).
| Zona | Definición | Bilirrubinas totales |
|---|---|---|
| 1 | Cabeza y cuello | 5.8 mg/dl (100 µmol/l) |
| 2 | Parte superior del tronco, hasta el ombligo | 8.8 mg/dl (150 µmol/l) |
| 3 | Parte inferior del tronco, desde el ombligo hasta las rodillas | 11.7 mg/dl (200 µmol/l) |
| 4 | Brazos y piernas | 14.7 mg/dl (250 µmol/l) |
| 5 | Palmas y plantas | > 14.7 mg/dl (> 250 µmol/l) |
En clínicas y hospitales donde no se cuente con servicio de laboratorio, considerar envío a segundo o tercer nivel de atención.
Auxiliares diagnósticos
- La determinación de bilirrubinas séricas es el estándar de oro.
- La bilirrubinometría transcutánea es un método que considera hiperbilirrubinemia a los niveles de bilirrubina total que exceden el percentil 95.
- No medir bilirrubinas séricas en forma rutinaria a recién nacidos que no presentan ictericia visible.
- Si es visible a las 24 horas, solicitar bilirrubinas.
Fototerapia
- La respuesta máxima de fototerapia está entre las 2 a 6 horas de tratamiento.
- Espectro de luz más eficaz para incrementar la conversión 4Z - 15Z: longitud de onda y absorción de pigmento de 460 nanómetros.
- Es necesario considerar las semanas de edad y horas de vida para el tratamiento (vigilancia, fototerapia o exanguinotransfusión).
- A menos que haya datos de hiperbilirrubinemia grave o encefalopatía, está indicada la exanguinotransfusión.
- Los RN con bilirrubina conjugada mayor de 14.7 mg/dl deben ser vigilados cuidadosamente, ya que esto puede indicar enfermedad hepática grave.
- Detenga la fototerapia una vez que la bilirrubina sérica haya descendido a un nivel al menos 2.93 mg/dl por debajo del umbral para inicio.
Tabla de umbrales para fototerapia
Consenso para el Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en Recién Nacidos de 38 semanas de edad gestacional o más. Nivel de bilirrubinas (mg/dl) según edad en horas:
| Edad (horas) | Repetir medición en 6-12 h | Valorar fototerapia | Iniciar fototerapia | Exanguinotransfusión |
|---|---|---|---|---|
| 0 | — | — | > 5.85 | > 5.85 |
| 6 | > 5.85 | > 6.55 | > 7.31 | > 8.77 |
| 12 | > 5.85 | > 7.31 | > 8.77 | > 11.69 |
| 18 | > 5.85 | > 8.01 | > 10.23 | > 14.62 |
| 24 | > 5.85 | > 8.77 | > 11.69 | > 17.54 |
Exanguinotransfusión
Consiste en tomar pequeñas alícuotas de la sangre del RN y sustituirlas por la misma cantidad hasta que el volumen de sangre del recién nacido se reemplace al menos dos veces.
Tiene la finalidad de:
- Eliminar rápidamente de la circulación la bilirrubina para reducir el riesgo de encefalopatía.
- Bajar la carga de anticuerpos y eritrocitos sensibilizados.
- Recién nacido de término: (80 ml/kg) × 2.
- Recién nacido prematuro: (80 ml/kg) × 2.
Complicaciones
Fototerapia
- A corto plazo: no interacción madre e hijo, alteración de temperatura, deshidratación y síndrome de bebé bronceado.
- A largo plazo: nevo melanocítico o cáncer.
Exanguinotransfusión
Se presenta en un 12%, con mayor frecuencia: infección, trombosis venosa, trombocitopenia, enterocolitis necrosante, desequilibrio electrolítico.Seguimiento post-fototerapia
- Después de retirar la fototerapia se medirán las bilirrubinas a las 12-18 horas, por la posibilidad de presentar rebote; para esta situación no es necesario que los recién nacidos permanezcan hospitalizados.
- Se considera que la fototerapia fracasó cuando se presentaron dos incrementos sucesivos de bilirrubinas séricas después del inicio de la fototerapia, o que el nivel de bilirrubinas séricas alcance el nivel predefinido para realizar exanguinotransfusión.
- Se recomienda que al término de la exanguinotransfusión se mida el calcio sérico. En hipocalcemia, iniciar tratamiento.
- Luz del sol: no se recomienda la exposición a la luz del sol para el tratamiento de hiperbilirrubinemia en el recién nacido.
- En todos los recién nacidos que presentaron ictericia se debe dar seguimiento a la salud auditiva, desarrollo neurológico a largo plazo y presencia de anemia en las siguientes 4 a 6 semanas.
Tabla comparativa de tipos de ictericia
| Características | Ictericia fisiológica | Ictericia por leche materna | Incompatibilidad de Rh |
|---|---|---|---|
| Tiempo de inicio y resolución | Inicio 2° - 3° día. Resolución 1 semana. | Inicio 4° - 7° día. Resolución 3 - 12 semanas. | Inicio 1° - 2° día. Resolución 1 semana. |
| Fisiopatología | Menor vida media de eritrocitos fetales, mayor bilirrubina por kg de peso. | Aumento de B-glucoronidasa e incremento de circulación enterohepática. | Anticuerpos IgG de madre que ocasionan hemólisis y liberación de bilirrubina. |
| Epidemiología | Es la causa más común de ictericia en recién nacido. | Es típica del recién nacido a término y con incidencia 5%. | La isoinmunización anti-D representa el 90%. |
| Clínica | Nunca comienza en las primeras 24 horas de vida. | Es un RN deshidratado que está perdiendo peso. | Afecta al segundo embarazo, Coombs directo positivo. |
Síndrome de Crigler-Najjar tipo I
Inicio 2° - 3° día, pero no descienden las bilirrubinas. Tiene herencia autosómica recesiva, con déficit congénito de la UDP-GT; el tratamiento es con trasplante hepático.
Otras causas de hiperbilirrubinemia
- Infecciones por TORCH.
- Obstrucción intestinal.
- Sepsis neonatal.
- Enfermedad de Gilbert.
- Hipotiroidismo congénito.
- Galactosemia.
Fuente: Diagnóstico y Tratamiento de la Ictericia Neonatal. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC, 2019. / GPC-IMSS-262-19.
Material: Dr. Edwin Madera.