Enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica es la pérdida gradual y progresiva de la capacidad renal, establecida en más de 3 meses y demostrada por una tasa de filtrado glomerular menor a 60 ml/min o marcadores de daño renal o ambas.

• Albuminuria: TFA > 30 mg/d o RAC > 30 mg/g; C.I. 3.
• Sedimento urinario anormal.
• Anomalías en el sedimento urinario.
• Anomalías hidroelectrolíticas y otras debidas a nefropatías tubulares.
• Anomalías estructurales detectadas por imágenes.
• Historia de trasplante renal.

< 60 ml/min/1.73 m2 (Categorías en ERC G3a-G5)

Etiología:

• Diabetes mellitus (59%).
• Hipertensión arterial.
• Enfermedad glomerular.
• Prevalencia en México: 1409 casos por cada 1,000,000 habitantes (1%).
• Mortalidad estimada del 9%.

Factores de riesgo:

• Mayores de 60 años.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Tabaquismo.
• Antecedentes familiares de ERC.

• Resultado con < 30 mg/dl = Normal (tamizaje anual).
• 30 - 300 mg/dl = 2 resultados en 3 meses confirman diagnóstico de ERC.
• > 300 mg/dl: Referencia a nefrología.

La GPC recomienda utilizarlas de manera indistinta.

• CKD-EPI: Es la más exacta.
• MDRD: recomendada diabéticos y > de 60 años.
• Cockcroft-Gault: predice mejor la mortalidad.

Microalbuminuria: Se define como la excreción urinaria persistente de albúmina. Se consideran valores positivos en el rango de 20-200 µg/minuto o 30-300 mg/24 horas. Es el primer signo de daño renal.

• Proteinuria persistente.
• Hipertensión arterial mal controlada.
• Diabetes mal controlada.
• Tabaquismo.
• Dislipidemia.
• Anemia.
• Enfermedad cardiovascular asociada.
• Obesidad.

Se debe referir a los pacientes con un cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g (o equivalente a excreción de proteínas > 300 mg/día), proteinuria y a pesar de un adecuado tratamiento y control de la presión arterial.

• Ajustar dosis de medicamentos de acuerdo a TFG.
• Reducir riesgo de LRA por estado hipovolémico.
• Recomendación de utilización de medio de contraste: disminuir dosis o evitar medio de contraste.

• Evitar el uso prolongado de AINEs.
• Continuar medicamentos.

• Evitar uso prolongado de AINEs.
• Vigilancia estrecha del uso de metformina al 50% de la dosis.

• Evitar cualquier AINEs.
• Evitar metformina.
• Utilizar cautelosamente IECAs y ARAs.

Se sugiere referir con el nefrólogo a todos aquellos pacientes con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1.73 m2 (excepto pacientes > 80 años sin progresión de albuminuria y sin planeación de tratamiento sustitutivo renal).

En pacientes con una tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2 y que no se encuentren en diálisis se sugiere una ingesta diaria de proteínas de 0.6 g/kg. No se recomienda una ingesta muy baja de proteínas (< 0.6 g/kg/día).

• En pacientes diabéticos se recomienda iniciar con IECAS para reducir el riesgo de microalbuminuria.
• En estadios 1-3 de ERC: Se recomiendan diuréticos tiazídicos.
• En estadios 4-5 de ERC: Se recomiendan diuréticos de asa y administrar vitamina D.
• Terapia de sustitución renal: Iniciar con diálisis peritoneal excepto en indicaciones clínicas de urgencia en donde la hemodiálisis es la primera opción.

Se sugiere referir con el nefrólogo a todos aquellos pacientes con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1.73 m2 (excepto pacientes > 80 años sin progresión de albuminuria y sin planeación de tratamiento sustitutivo renal).

ENARM 2022. Vacunas recomendadas en ERC: vacunas contra la hepatitis B, influenza (estacional) y neumococo.

Se debe realizar un ultrasonido renal a todas las personas con Enfermedad renal crónica que:

• Presentan una progresión acelerada de la enfermedad renal crónica.
• Presentan hematuria visible o persistente.
• Tienen síntomas o enfermedades del tracto urinario.
• Tienen historia familiar de riñones poliquísticos y una edad mayor de 20 años.
• Tienen una tasa de filtrado glomerular de menos de 30 ml/min/1.73 m2 (categoría G4 o G5).
• Requieren una biopsia renal de acuerdo al nefrólogo.

• Iniciar con hierro IV cuando la saturación transferrina esté en < 30% y ferritina < 500 ng/mL.
• Con Hb > 10 g/dl, individualizar iniciar eritropoyetina.

El uso de una dosis menor de eritropoyetina puede ser razonable sobre todo en pacientes con un nivel de Hb próximo a cerca de 10 g/dL.

• HbA1c: ≤ 7%.
• Hb: 10.5 - 12.5 g/dl.
• Fósforo: ≤ 4.5 mg/dl.
• Dieta hiposódica (Na < 2000 mg).
• Presión arterial < 140/90 mmHg.
• Con microalbuminuria < 130/80 mmHg.
• Con proteinuria < 125/75 mmHg.

• Filtrado glomerular < 30 ml/min o relación albúmina-creatinina > 300 mg/dl.
• Disminución de la tasa de filtrado glomerular > 25%.
• Persistencia de hipercalcemia o acidosis metabólica.
• Litiasis renal de repetición.
• ERC o hematuria de etiología hereditaria o incierta.

• Sospecha de Falla Renal Aguda.
• ERC con superposición de Falla Renal Aguda.
• Nuevos casos de ERC detectados en Estadio V (TFG menor a 15 ml/min/1.73 m2).
• Hipertensión Arterial Maligna o acelerada con sospecha de Enfermedad Renal subyacente.
• Hipercalemia con K sérico > 7 mEq/L.

• Farmacológicas: cambio farmacodinámico.
• Anemia: fármacos, cotrimoxazol.
• Incrementos en la presión arterial: Hiperparatiroidismo.
• Toxicidad del SNC: Calambres.
• Hipercalcemia (calcitriol), hiperparatiroidismo.
• Hipertrofia ventricular izquierda.
• Falla cardíaca/sobrecarga de volumen.
• Acidosis metabólica.