Tuberculosis pulmonar

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones y, en ocasiones, a otros órganos. La tuberculosis es causada por las bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis pulmonar representa el 80% de casos.

El complejo M. tuberculosis incluye diversos bacilos ácido alcohol resistentes y aerobios estrictos. Las especies más importantes son M. tuberculosis, M. africanum y M. bovis.

Personas inmunocomprometidas, comorbilidades como:

• VIH
• Neoplasias
• Insuficiencia renal o hepática
• Desnutrición
• Diabetes mellitus
• Tabaquismo
• Vivir en hacinamiento

• Las enfermedades más asociadas en México son: diabetes (20%), desnutrición (13%), VIH (10%) y alcoholismo (6%).
• Los casos de tuberculosis meníngea o miliar deben ser notificados de manera inmediata, en menos de 24 horas.
• Es la enfermedad infecciosa que más muertes causa entre personas con VIH en todo el mundo.
• En México, la causa más frecuente de la enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal) es la tuberculosis.

• Hiporexia.
• Pérdida ponderal.
• Sudoración nocturna.
• Fiebre leve.
• Astenia y fatiga.
• Pérdida del apetito.

• Tos productiva de más de 2 semanas.
• Hemoptisis.
• Disnea por esfuerzo.

• Tos en ausencia de otra causa.
• Fiebre o pérdida ponderal.
• Falla para crecer.

• Tras la exposición a partículas, estas vehiculizan el patógeno hasta el espacio alveolar, donde comienza su replicación.
• En la mayoría de los casos, los macrófagos alveolares eliminan el bacilo sin la intervención de los linfocitos T.

• Si los macrófagos no eliminan el bacilo, se activan los linfocitos T formando granulomas para contener los bacilos.
• La mayoría cursa de una forma subclínica y se cura de manera espontánea, dejando un nódulo calcificado (Ghon).

• Cuando los bacilos contenidos o latentes se reactivan, coincidiendo con una disminución inmunológica del paciente.
• La reactivación ocurre en los primeros 2 años después de la infección, y solo el 10% de los infectados la desarrollan.

El cambio radiográfico de infección primaria es el:

• Complejo primario de Ghon (1a. granuloma caseificante o foco de Ghon y 1b. linfadenopatía hiliar).

• Cavitaciones superiores
• Calcificaciones
• Consolidaciones en parche
• Cicatrices fibrosas

Tuberculosis latente: Tiene el bacilo, pero está contenida, no es bacilífero, ni presenta síntomas.

• Exposición a bacilo → 90% de casos → Infección latente → Reinfección → Reactivación
• Exposición a bacilo → Infección primaria → 10% de casos → Tuberculosis activa → Progresión

• Elección diagnóstico TB activa y de elección para seguimiento.
• Se utiliza tinción de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina.
• En niños < 10 años se realiza por lavado de aspirado gástrico.
• Se necesitan al menos 10,000 bacterias para ser positivo el frotis.

• Confirma el diagnóstico de tuberculosis activa.
• Se utiliza medio de Löwenstein-Jensen o Middlebrook.
• Es de elección cuando el BAAR es negativo y hay sospecha clínica.
• Elección para el seguimiento de tuberculosis resistente.

• Está estandarizado para su uso clínico en muestras respiratorias.
• Es la prueba más sensible para diagnóstico de TB pulmonar.
• Elección cuando hay BAAR y cultivos negativos.
• Detecta genes relacionados a resistencia bacteriana.

a) La prueba de tuberculina se considera positiva con ≥ 10 mm, en personas en general.

b) La prueba de la tuberculina positiva con ≥ 5 mm, si presenta:

• Coinfección con VIH, independientemente del estadio.
• Terapia inmunosupresora o trasplantes de órganos.
• Uso de corticosteroides (prednisona 15 mg por mes).
• Cambios fibrosos en la radiografía (sugieren la calcificada).
• Menores de 5 años independientemente si se aplicó vacuna de BCG.
• Pacientes con desnutrición.

• La reactividad se realiza mediante técnica Mantoux a las 48 y 72 horas.
• La prueba mide la hipersensibilidad tipo IV.

• Grupo 1 — De primera línea: Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol.
• Grupo 2 — Inyectables: Estreptomicina (S), Kanamicina, Amikacina, Capreomicina.
• Grupo 3 — Quinolonas: Ofloxacino, Levofloxacino, Moxifloxacino, Ciprofloxacino.
• Grupo 4 — Bacteriostáticos: PAS, Cicloserina, Terizidona, Protionamida.
• Grupo 5 — Otros fármacos: Amox-clavulánico, Clofazimina, Linezolid, Imipenem.

• Isoniacida: Inhibición del ácido micólico.
• Etambutol: Inhibe síntesis de arabinogalactano.
• Pirazinamida: Disrupción de membrana.
• Fluoroquinolonas: Inhibición de girasas / Inhibición de ADN polimerasa.
• Rifampicina: Inhibición de RNA polimerasa.
• Aminoglucósidos: Inhibición de síntesis de proteínas.

En la tuberculosis activa, el Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) ha demostrado una efectividad del 97.5%. Este régimen consiste en la administración de isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) durante 6 meses. Sin embargo, en la tuberculosis extrapulmonar, como la meníngea, ósea o miliar, requieren una duración más prolongada.

Indicado en tuberculosis pulmonar activa (por 6 meses):

• Fase intensiva: (H) + (R) + (Z) + (E) por 2 meses (10 semanas), 60 dosis (lunes a sábado).
• Fase sostén: (H) + (R) por 4 meses (15 semanas), 45 dosis (lunes, miércoles y viernes).

Indicado en abandono, recaída o reconquista (por 8 meses):

• Fase intensiva: (H)+(R)+(Z)+(E)+(S) por 2 meses.
• Fase intermedia: (H)+(R)+(Z)+(E) por 1 mes.
• Fase de sostén: (H)+(R)+(Z) por 5 meses.

• Tuberculosis ósea: (H) + (R) + (Z) + (E) por 9 meses.
• Tuberculosis meníngea o miliar: (H) + (R) + (Z) + (E) por 12 meses.

• Abandono: Paciente que interrumpe tratamiento (TAES) por más de 30 días.
• Recaída: Paciente curado que vuelve a tener sintomatología o BAAR positivo.
• Curación: Sin síntomas respiratorios, BAAR y cultivos negativos al final del tratamiento.

1. Quimioprofilaxis primaria o preventiva

• < 5 años con o sin BCG: Isoniacida por 6 meses.
• < 14 años sin BCG: Isoniacida 6 meses.
• > 15 años con VIH: Isoniacida por 6 meses.

2. Quimioprofilaxis secundaria

• Población con PPD +: Isoniacida por 6 meses.
• VIH con PPD +: Isoniacida por 9 meses.

• Si la baciloscopia fuera positiva al 2do mes de tratamiento, se solicitarán cultivos y pruebas de fármaco-susceptibilidad.
• En caso de resistencia farmacológica debe solicitar una baciloscopia y cultivo mensual hasta la conversión.
• Se requiere aislamiento hasta que el paciente haya completado al menos 3 semanas de tratamiento y 3 baciloscopias negativas.
• En caso de diabetes mellitus con glucosa mayor de 250 mg/dl o HbA1c > 8.5%, enviar a segundo nivel de atención.