IVU en menores

La infección de vías urinarias es el crecimiento de microorganismos en el tracto urinario, que se adquiere principalmente por vía ascendente tras la colonización por patógenos intestinales, asociado a sintomatología clínica compatible.

• Patógeno más común: Escherichia coli 60-80%.
• Lactantes < 3 meses o con enfermedad neurológica: Enterococcus.
• Exposición a antibióticos o anomalías urinarias: Proteus y Klebsiella.
• Mujeres adolescentes: S. saprophyticus.

• Son la segunda causa más frecuente de infecciones bacterianas en la infancia, afectando hasta el 8% de las niñas y el 2% de los niños antes de los 7 años.
• La IVU está presente en 20% de niños no circuncidados en los primeros 3 meses de vida.
• Las infecciones causadas por hongos son comunes en hospitalizados (5%) portadores de sonda vesical o con anomalías estructurales del riñón y del sistema colector.

• Principales: sexo femenino y vaciamiento vesical infrecuente.
• Primeros años de vida: incontinencia fecal, la exposición a las heces en los pañales y la fimosis fisiológica.
• Otros: anomalías de tracto urinario, reflujo vesicoureteral, vejiga neurogénica, actividad sexual e inmunosupresión.

Por sitio de infección

• IVU baja (cistitis)
• IVU alta (pielonefritis)

Por severidad

• Simple
• Grave (> 39°C, deshidratación o vómitos persistentes)

Por complicaciones

• No complicada: morfología y función renal normal.
• Complicada: malformaciones urológicas, alteración mecánica, falta de respuesta a tratamiento y pielonefritis.

Por episodio

• Primera
• Recurrente: mismo patógeno.
• No resuelta: terapia inicial inadecuada.
• Persistente: reaparición de bacterias por foco no erradicado.
• Reinfección: por otro patógeno.

El diagnóstico se realiza con tira reactiva y microscopía de orina en sospecha de IVU; en caso de ser positivo se requiere obligatoriamente un urocultivo.

• Reactiva positiva: nitritos + / leucocito esterasa +.
• Examen microscópico positivo: piuria (> 10 leucocitos/mm³ o > 5 leucos por campo) y bacteriuria.

Rc. La infección urinaria debe ser excluida sin necesidad de urocultivo confirmatorio si la tira reactiva es negativa tanto para esterasa leucocitaria como para nitritos, o si el análisis microscópico es negativo tanto para piuria como para bacteriuria.

• Bolsa recolectora: alta contaminación y falsos positivos; solo es confiable si el resultado es negativo.
• Chorro medio: primera opción en quienes controlan esfínteres con previo aseo del área genital.
• Cateterismo uretral: es el método de elección para urosepsis y para la realización del urocultivo.
• Punción suprapúbica: método más sensible para recolección de muestra, es guiado por ultrasonido.

• Realizar USG de tracto urinario en los menores de 2 años o con IVU atípica para identificar anomalías estructurales del tracto urinario, como obstrucción o cálculos.
• Realizar cistouretrograma miccional en pacientes: lactante posterior al primer episodio de IVU, IVU atípica, IVU recurrente o historia familiar de reflujo vesicoureteral (RVU).
• Hallazgos de USG como: estasis urinaria, hidroureteronefrosis bilateral, o engrosamiento de la pared de la vejiga.

• Los menores de 3 meses se hospitalizan + aminoglucósidos y ampicilina I.V.
• En > 3 meses – 18 años: trimetoprim es primera elección en zonas de bajo riesgo de resistencia.
• En zonas de alto riesgo de resistencia: usar nitrofurantoína, amoxicilina o cefalexina.
• Iniciar antibióticos empíricos cuando la tira reactiva sea anormal o nitritos positivos o urianálisis anormal.
• Realizar un urocultivo de control a las 48 horas de haber iniciado el tratamiento empírico y con evidencia de complicación.
• Realizar un examen general de orina a las 72 horas de iniciar antibiótico para evaluar la efectividad del tratamiento.

R. Se debe iniciar antibióticos empíricos cuando:

• Tira reactiva anormal (esterasa leucocitaria + o nitritos positivos).
• Urianálisis anormal (> 5 leucocitos por campo de alto poder en niñas, > 10 leucocitos por campo en niños u orina no centrifugada y bacteriuria con cualquier cantidad por campo de alto poder).

• Rx. Se recomienda administrar antibióticos profilácticos (nitrofurantoína o trimetoprim) durante 10 a 24 semanas para prevenir la recurrencia en niñas menores de 18 años con IVU recurrente.
• En niños menores de 6 semanas de edad usar cefalosporinas de primera generación (cefalexina) vía oral hasta cumplir 6 semanas.
• Rc. Se recomienda administrar antibióticos profilácticos durante 10 a 24 semanas para prevenir la recurrencia (nitrofurantoína) en niños menores de 18 años con o sin IVU primaria.
• R. No se recomienda nitrofurantoína y TMP-SMX en menores de 6 semanas; una cefalosporina de primera generación como la cefalexina puede utilizarse a 10 mg/kg por vía oral hasta cumplir 6 semanas de edad.

• La consecuencia más grave es el desarrollo de cicatrices renales, que puede presentarse en el 6%, principalmente en asociación con reflujo vesicoureteral.
• Las principales consecuencias de cicatrices renales son el desarrollo de hipertensión arterial sistémica y enfermedad renal crónica.

Paciente con sospecha de IVU

• Microscópico: leucocituria o bacteriuria.
• Tira reactiva: esterasa + / nitritos +.

Paciente menor de 3 meses

• Hospitalizar y tomar urocultivo.
• Aminoglucósidos + ampicilina IV.

Paciente mayor de 3 meses

• Sí → antibióticos parenterales: cefotaxima, ceftriaxona, amikacina y gentamicina.
• No → antibióticos orales:
• Cistitis: nitrofurantoína, amoxicilina, cefalexina y trimetoprim.
• Pielonefritis: cefixime.

• Menores de 3 meses.
• Afectación del estado general o aspecto séptico.
• Inmunosupresión.
• Vómitos o deshidratación o intolerancia a la vía oral.
• Uropatía obstructiva y IVU de grado IV o V.
• Imposibilidad de garantizar un seguimiento adecuado.
• Fracaso de tratamiento oral (persistencia de fiebre tras 48 horas de tratamiento correcto).

• E. La terapia parenteral con antibióticos se continúa hasta que el niño esté afebril, después continuar con antibióticos orales por 7 a 14 días. Para cistitis no complicada, dar antibióticos orales por 3 a 4 días.
• E. Tratar la IVU no complicada en niños con antibióticos que cubran Escherichia coli y otras enterobacterias. En los niños mayores de 3 meses usar como primera elección trimetoprim (en zonas de bajo riesgo de resistencia) o nitrofurantoína.