Paludismo

Enfermedad causada por protozoarios del género Plasmodium que son transmitidos de un hospedero infectado a otro sano mediante picadura de hembras de mosquitos del género Anopheles. En México, los mosquitos de este género tienen hábitos oportunistas de alimentación de sangre, alimentándose preferentemente de mamíferos diversos.

• Es la enfermedad parasitaria humana que provoca más muertes a nivel mundial (1 a 3 millones de muertes al año, >90% ocurren en África y en <5 años).
• En México la transmisión se encuentra en Chiapas, Oaxaca, Chihuahua, Durango, Nayarit y Sinaloa.
• México es una zona hipoendémica, ya que afecta a <10% de la población en áreas palúdicas.

Especies de Plasmodium:

• P. vivax: única especie endémica en México.
• P. falciparum: es la más patogénica y letal de todas.
• Ambas tienen un periodo de incubación de 10-15 días.
• Otros: P. malariae, P. ovale, P. knowlesi.

• Esporozoítos: estos entran al parénquima hepático en 1 hora de la inoculación y se transforman en merozoítos, posteriormente se lisan y abandonan los hepatocitos para invadir los eritrocitos, donde se transforman en trofozoítos.
• Los hematíes se lisan (ocasionando anemia hemolítica) liberando trofozoítos a la circulación cada 48 hrs. El ciclo sexual continuará con la ingestión de gametocitos por las hembras de Anopheles.
• Los merozoítos de P. vivax y P. ovale pueden permanecer en estado latente (hipnozoítos) + provocan recaídas y recurrencias hasta por 5 años sin tratamiento.

Forma diagnóstica: trofozoítos.

La función principal de PfEMP1 es la cito-adhesión del eritrocito a nivel endotelial y su expresión está mediada por P. falciparum. La PfEMP1 puede adherirse a receptores ICAM-1 y CD36 en las células endoteliales. La expresión de esta se ha relacionado con la presentación de malaria a nivel cerebral y es un objetivo para la producción de una vacuna.

• Paroxismos o accesos palúdicos: por liberación de parásitos desde eritrocitos lisados cada 48 h en P. vivax, P. falciparum.
• Primer episodio con escalofríos acompañado de náuseas, vómito y cefalea; las siguientes 48 horas solo fiebre en espigas y fatiga.
• Otros: esplenomegalia, diarrea y síndrome anémico.

• Elección: parasitoscópico con gota gruesa y tinción Wright - Giemsa, para visualizar trofozoítos.
• Prueba rápida con tira reactiva en sangre.

• Elección: cloroquina (dosis total, 25 mg de base/kg) para eliminar trofozoítos en circulación + primaquina que elimina los hipnozoítos y gametocitos.
• Profilaxis para viajes a zonas endémicas: cloroquina, que se inicia durante la llegada, su permanencia y hasta 2 semanas de haberla abandonado.
• Control de malaria con eliminación hábitat de algas verdes filamentosas, y colocar mosquiteros. La aplicación de larvicidas en brotes.

Pregunta ENARM 2022: la cloroquina se puede tomar durante el embarazo, sin embargo la primaquina NO.

• Efectos adversos: prolongación de QT, distonías, queratopatía e hipoglucemia.
• Mecanismo de acción — antimalárico: maculopatía en "ojo de buey" se presenta cuando hay una dosis acumulada > 100 mg.
• Tratamiento: suspender el fármaco. Requiere valoración oftalmológica.

Malaria grave: provoca adhesión de hematíes al endotelio vascular (+++ en capilares) + obstrucción + trastornos circulatorios principalmente en cerebro y corazón.

• Paludismo cerebral: encefalopatía, alteración del nivel de conciencia, convulsiones y focalización; presenta una mortalidad 20%. En ENARM 2022 colocaron un fondo de ojo con hemorragia retiniana; las manchas en ojo tienen un alto VPP para afectación SNC.
• Hipoglucemia: vigilar en niños y embarazadas. Por consumo del parásito y fallo en neoglucogénesis hepática. Se agrava por los fármacos del tratamiento.
• Nefropatía palúdica: asociada a P. malariae. Se presenta como un síndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos.
• Insuficiencia renal: similar a la necrosis tubular aguda y es de mal pronóstico.

7.2.3 Diagnóstico del paludismo: el diagnóstico se debe realizar en una muestra de sangre obtenida por punción digital mediante la visualización de las formas asexuales del parásito en frotis de sangre periférica y/o gota gruesa, con tinción de Wright o Giemsa.

7.7.4.3 Tratamiento de cura radical: se recomienda cloroquina para eliminar las formas sanguíneas de P. vivax y de P. falciparum; y primaquina que elimina los hipnozoítos de P. vivax y los gametocitos del P. falciparum. En paciente G6PD (+) se puede dar primaquina: 0.75 mg/día, 8 semanas.