Infectología
Diarrea en niños
Texto de la lámina
Introducción
La diarrea aguda se define como un aumento súbito en la emisión de más de 3 evacuaciones en 24 horas, con disminución en la consistencia (semilíquidas o líquida). Generalmente, el cuadro se autolimita entre 3 y 7 días, con un máximo de 14 días. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades diarreicas se clasifican clínicamente en 3 tipos.
Diarrea acuosa — Definición
Es el cuadro clínico más frecuente en la infancia, con evacuaciones líquidas abundantes, y puede incluir vómito, fiebre, náuseas y dolor abdominal.
Diarrea disentérica — Definición
La disentería se define como "la presencia de sangre macroscópica en las heces"; por lo general requiere manejo antimicrobiano.
Diarrea persistente — Definición
Es aquella "que se presenta por más de dos semanas pero menos de cuatro". La causa infecciosa más común son los parásitos (Cryptosporidium, Giardia).
Diarrea acuosa — Patogenia
Un patógeno daña las vellosidades del intestino delgado, reduciendo la absorción de solutos y agua. Provoca hipersecreción y evacuación acuosa.
Diarrea disentérica — Patogenia
Desde el punto de vista fisiopatológico, el daño se origina a nivel del colon y se produce inflamación de los enterocitos.
Diarrea persistente — Patogenia
El mecanismo de la diarrea persistente varía según la causa: daño mucoso no reparado o respuesta inmune alterada.
Diarrea acuosa — Etiología
Los principales agentes causantes son Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénica, y Rotavirus, Norovirus, Astrovirus y Adenovirus.
Diarrea disentérica — Etiología
Los agentes más comunes son Shigella spp. y Entamoeba histolytica (en niños mayores, Campylobacter jejuni y E. coli enteroinvasiva).
Diarrea persistente — Etiología
Las causas pueden ser infecciosas (parásitos, bacterias, virus) o no infecciosas (inmunodeficiencias, antibióticos o intolerancia alimentaria).
Diarrea acuosa — Clínica
El cuadro clínico suele ser breve (1 a 3 días), aunque puede durar hasta 2 semanas; sin embargo, puede provocar una deshidratación grave.
Diarrea disentérica — Clínica
Cuadro clínico: fiebre, tenesmo, dolor abdominal, y evacuaciones de escaso volumen, semilíquidas o líquidas con la presencia de sangre y moco.
Diarrea persistente — Clínica
Cuadro clínico de heces líquidas o semilíquidas por más de 2 semanas, deshidratación, pérdida de peso, distensión abdominal y malabsorción.
Principales virus implicados
- Principales virus implicados: Rotavirus, Norovirus, Astrovirus y Adenovirus.
- Principales bacterias: Salmonella, Campylobacter, Shigella, Aeromonia y Yersinia.
Epidemiología
- La diarrea es la segunda causa de muerte en menores de 5 años a nivel mundial.
- En México, la principal etiología de la diarrea aguda infantil es mayormente viral, pero las bacterias predominan a finales de primavera y verano.
- En 2022, el 9.4% de los menores de 5 años en México tuvo 1 episodio de diarrea.
Introducción
El principal mecanismo de transmisión es fecal-oral, a través de agua, alimentos contaminados o contacto con objetos sucios.
Factores protectores (prevención)
- Vacunación contra Rotavirus (es causa de diarrea grave).
- Lavado de manos con agua y jabón.
- Manejo correcto de alimentos (cocción de los productos cárnicos, uso de plata coloidal o cloro para desinfectar).
- La lactancia materna exclusiva, esencial en los primeros dos años, reduce la morbilidad hasta en un 80%.
Factores de riesgo
- Deficiencias en el saneamiento básico.
- El suministro insuficiente de agua potable.
- Marginación social (condiciones de vida o desnutrición).
- Falta de alimentación al seno materno.
- Limitación en la higiene personal y del hogar.
- Madres adolescentes o con un bajo nivel educativo.
Epidemiología
Se estima que hasta el 88% de los casos de diarrea aguda se relacionan con saneamiento deficiente y falta de agua potable.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico con historia clínica y evaluando el estado de deshidratación del paciente con la escala clínica de deshidratación (ECD), escala de Gorelick y método Dhaka. En la mayoría de casos, no se requieren exámenes de laboratorio. Solo solicitar en casos de deshidratación grave, desequilibrio hidroelectrolítico, uremia, y fracaso en la rehidratación.
Diagnóstico — microbiológico
La investigación microbiológica se indica en diarrea con sangre, moco o pus, más de siete días de evolución, inmunosupresión, desnutrición severa, datos de sepsis, datos epidemiológicos, clínicos, viajes recientes o brotes epidémicos. (GRADE: FUERTE)
Se recomienda que en pacientes inmunocomprometidos, febriles, o en el lactante ante sospecha de infección diseminada, se realice el aislamiento bacteriano del microorganismo y la sensibilidad antibiótica para tratamiento. (GRADE: DÉBIL)
Escala de evaluación clínica (ECD)
| Características | 0 puntos | 1 punto | 2 puntos |
|---|---|---|---|
| Apariencia general | Normal | Sediento, inquieto o letárgico e irritable | Somnoliento, piel fría o sudorosa, cianótica |
| Ojos | Normal | Discretamente hundidos | Muy hundidos |
| Membranas mucosas | Húmedas | Gomosas | Secas |
| Lágrimas | Presentes | Disminuidas | Ausentes |
| Peso corporal | Normal | Pérdida de peso corporal de 1% a 5% | Pérdida de peso corporal > 6% |
Método DHAKA — Estado de hidratación
| Estado de hidratación | Características | Tratamiento |
|---|---|---|
| Sin deshidratación | Estado general alerta. Ojos normales. Boca y lengua húmedas. Respiración normal. Sed normal. Elasticidad de la piel normal. Pulso normal. Llenado capilar < 2 segundos. Fontanela normal (lactante). | PLAN A. Manejo en el hogar. |
| Con deshidratación | Inquietud o irritabilidad. Ojos hundidos sin lágrimas. Boca y lengua secas, sed aumentada. Respiración rápida. Aumento de la FC (bebe con avidez). Elasticidad de la piel > 2 segundos. Pulso débil. Llenado capilar > 2 segundos. Fontanela hundida (lactante). | PLAN B. Rehidratación oral. |
Tratamiento — Rehidratación oral (2023/2024)
Rehidratación oral (con solución de rehidratación oral):
- Plan A: Rehidratación a libre demanda con SRO hipotónico o baja osmolaridad. Administrar después de cada evacuación o vómito (75 ml en menores de un año y 150 ml en mayores de un año). Se puede continuar con lactancia materna.
- Plan B: Rehidratación con 50-100 mL/kg de SRO en un período de 4 horas.
- Plan C: Solución Ringer 0.9% en infusión rápida IV, calculando 100 ml/kg.
Tratamiento antimicrobiano (2024)
Tratamiento antimicrobiano: indicado solo en casos de diarrea disentérica o sospecha de infección bacteriana invasiva (ej. Shigella spp, Entamoeba histolytica).
Suplementación con zinc
Suplementación con zinc: Zinc a dosis de 5 mg día, ya que muestra una reducción de la duración de la diarrea, evacuaciones y disminuye los episodios de vómito.
Tratamiento coadyuvante
- La loperamida no se recomienda en diarrea aguda.
- El ondansetrón para disminuir las náuseas y vómitos.
- Se sugiere el uso de racecadotrilo en niños mayores de tres meses con diarrea acuosa moderada o grave.
- Se recomienda el uso de plátano verde cocido como coadyuvante al tratamiento estándar de la diarrea aguda.
- Se recomienda Saccharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus en diarrea aguda y en asociada a antibióticos.
Tabla antibióticos por bacteria (2023)
| Bacteria | Elección |
|---|---|
| Shigella | Azitromicina |
| Salmonella | Ceftriaxona |
| Campylobacter | Azitromicina |
| V. cholerae | Azitromicina |
| C. difficile | Metronidazol |
Algoritmo — Diagnóstico en pacientes de 2 meses a 5 años con diarrea aguda
¿Datos de deshidratación?
- SÍ → Grado de deshidratación:
- Deshidratación severa → PLAN C
- Deshidratación moderada → PLAN B
- Deshidratación leve → PLAN A
- NO → PLAN A
PLAN A
SRO a libre demanda o posterior a cada evacuación o vómito:- Menor de 1 año: 75 ml (media taza).
- Mayor de 1 año: 150 ml (una taza).
¿Factores de riesgo? (> 3 vómitos/h o > 5 en 4 h; 10 evacuaciones/24h o > 4 en 4h; paciente que estuvo en Plan B o C; vive en zona de difícil acceso) → Mantener en observación por 4 horas.
¿Tolera SRO por dos horas? → No: PLAN B / Sí: Alta.
PLAN B
Si se conoce el peso del paciente, dar SRO 50-100 ml/kg de peso en 4h fraccionados en 8 tomas cada 30 min. Si no se conoce el peso del paciente, dar SRO:- En menores de 4 meses: 200 a 400 ml.
- De 4 a 12 meses: 400 a 600 ml.
- De 12 a 23 meses: 600 a 1200 ml.
- De 2 a 5 años: 800 a 1400 ml.
PLAN C
Utilice solución salina 0.9% o Ringer lactato. Se calcula 100 ml/kg fraccionados en 3 horas.- 1ra. hora: 50 ml/kg.
- 2da. hora: 25 ml/kg.
- 3ra. hora: 25 ml/kg.
Fuente: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la diarrea aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención. · enlace
Material: Dr. Edwin Madera.