Choque hemorrágico en obstetricia

Para cuantificar la pérdida de sangre se utiliza la clasificación ATLS o la adaptación de ATLS (Clasificación de choque hemorrágico) realizada por el grupo de GPC. Ambas son importantes para ENARM.

• Glasgow 14-11 puntos.
• Índice de choque > 0.9.
• Llenado capilar > 3 segundos.
• Vol. urinario < 0.5 ml/kg/hr.
• Gasometría: déficit de base –6 o lactato > 2 mmol.

• Estupor o coma.
• Glasgow < 10 puntos.
• Índice de choque > 1.7.
• Vol. urinario < 0.3 ml/kg/hr.
• Gasometría: déficit de base –10 o lactato > 4 mmol.

Estimación de las pérdidas de acuerdo a la evaluación del estado de choque ATLS (Advanced Trauma Life Support):

• Biometría hemática.
• Pruebas de coagulación (TP, TTP y fibrinógeno).
• Urea.
• Electrólitos.
• Solicitar cruce sanguíneo.

Clasificar severidad con ATLS o clasificación GPC:

• Hemorragia leve o ATLS grado II: ABCDE + Cristaloides a 30 ml/kg (Hartmann / Solución 0.9% ml/kg).
• Hemorragia moderada o ATLS grado III.
• Hemorragia SEVERA o ATLS grado IV: ABCDE + Cristaloides a 30 ml/kg con hemoderivados.

• Sí: Infusión de soluciones y hemoderivados acorde a la revaluación (incluyendo 4 laboratorios).
• No: continuar.

• PA Sistólica > 80 mmHg.
• PAM > 60 mmHg.
• Índice de Choque < 0.9.

• Aplicar intervenciones ABCDE.
• A: Pida Ayuda (activar código mater).
• B: Asegurar la vía aérea. Oxígeno FiO2 > 40% y SaO2 > 90%.
• C: Circulación (restitución de líquidos y hemoderivados).
• D: Medicamentos uterotónicos y evaluación del estado neurológico.
• E: Control del ambiente: temperatura.
• Exámenes de laboratorio: biometría hemática completa, pruebas de coagulación, fibrinógeno, orina y electrólitos.
• Solicitar cruce sanguíneo.
• Enviar: si la unidad no cuenta con recursos materiales, banco de sangre, personal e infraestructura, aplicar técnica 2ss y enviar a una unidad con capacidad resolutiva.
• Tratamiento específico con resultado de laboratorio (excepto choque grave o IV, se debe transfundir sin Hb previa).

• Concentrado eritrocitos: Cuando Hb < 7 g/dl. Meta: Hb > 7 g/dl.
• Crioprecipitados: Fibrinógeno < 200 mg/dl. Meta: > 200 mg/dl.
• Aféresis plaquetaria: Cuando < 50,000/mm3. Meta: > 50,000/mm3.
• Plasma fresco: TP/TTP patológico. INR > 2.0. Meta: tiempos normales o INR < 2.0.

No existe una definición universal de la hemorragia obstétrica, porque no se ha establecido claramente lo que constituye una pérdida sanguínea excesiva; sin embargo, existen en la literatura diversas definiciones.

• Hemorragia obstétrica se define como pérdida acumulada de sangre mayor de 1000 ml, independientemente de la vía de resolución del embarazo (parto o cesárea). ACOG, 2020.
• Hemorragia post parto se define como la pérdida sanguínea de 500 ml vía vaginal y 1000 ml vía cesárea, o con cualquier pérdida que condicione inestabilidad. FIGO 2022.

• La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna.
• La mayoría de las muertes se dan dentro de las primeras 4 horas posteriores.
• La hemorragia incontrolable o aguda puede causar la pérdida en > 2000 ml en menos de 24 horas.

Anteparto

• Embarazo ectópico roto.
• Aborto.
• Placenta previa.
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

Intraparto

• Ruptura uterina.
• Alteraciones en la implantación placentaria (placenta acreta).

Postparto

• Atonía uterina.
• Laceraciones del canal de parto (cervical, vaginal).
• Retención de placenta por implantación anormal.
• Hematoma por episiotomía.

Factores de riesgo para hemorragia obstétrica:

• Placenta previa.
• Desprendimiento de la placenta.
• Gestación múltiple y corioamnionitis, etc.

Es recomendable vigilar distintos signos y síntomas de hemorragia que aparecen en el periodo de puerperio inmediato como:

• Taquicardia.
• Hipotensión.
• Oliguria.
• Extremidades frías.
• Dolor en hipogastrio.

El "Índice de choque", definido como el coeficiente de la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica (normal hasta 0.9 en obstétrica), ha demostrado ser un indicador temprano de los cambios compensatorios del sistema cardiovascular ante la pérdida sanguínea.