Hemorragias
Atonía uterina
Texto de la lámina
Tratamiento obstétrico
Manejo con uterotónico. ¿Recibió oxitocina de profilaxis?
- Sí:
- Ergonovina.
- Misoprostol.
- Carbetocina.
- No: oxitocina.
Se sugiere el uso de ácido tranexámico en pacientes con HPP dentro de las primeras tres horas del inicio del evento hemorrágico (Rx). Se sugiere usar 1 g de ácido tranexámico como dosis estándar inicial. Se puede repetir 1 hora después de 15 minutos en caso de persistir la hemorragia (Rx).
En caso de no responder con ninguna de las 3 medidas, valorar traslado con pantalón antichoque no neumático.
Manejo hemostático mecánico
- Compresión bimanual del segmento uterino o compresión aórtica externa.
- Balón hidrostático intrauterino o pinzamiento de arterias uterinas vía vaginal.
Cuadro 2: Uterotónicos terapéuticos
| Fármaco | Consideraciones |
|---|---|
| Oxitocina | 5 UI vía intravenosa lenta; esperar 5 minutos para aplicar una segunda dosis. 40 UI en 500 ml de solución glucosada al 0.9% IV. Dosis máxima 500 UI. |
| Ergonovina | 0.2 mg intramuscular o intravenosa (IV) lenta. Puede repetir la dosis. Dosis máxima 1 mg. Contraindicada en trastornos hipertensivos del embarazo. |
| Sintometrina | 10 UI de oxitocina más 0.5 mg de ergonovina; evaluar su efecto a los 15 minutos, antes de aplicar una segunda dosis. Contraindicada en trastornos hipertensivos del embarazo. |
| Carbetocina | 100 microgramos vía intravenosa lenta. |
| Misoprostol | 800 microgramos vía oral, sublingual, rectal. Aplicar si no se cuenta con otro medicamento. |
| Ácido tranexámico | Solo vía intravenosa. |
Definición
La atonía uterina se define como la pérdida de tono (< 8 mmHg) que impide la contracción tras el parto y es la primera causa (75-80%) de hemorragia después del parto. Se puede presentar incluso con un sistema normal de coagulación materna.
Etiología
La atonía uterina es la causa más común de HPP, pero los traumatismos del tracto genital, ruptura uterina, la retención de tejido y los trastornos de coagulación también pueden causar HPP.
Normal: una vez expulsada la placenta hay una contracción de la musculatura uterina que apresa entre las fibras uterinas las bocas de los vasos sanguíneos (ligaduras de Pinard), bloqueando el caso de la hemorragia. Si el miometrio no se contrae, no forma estas ligaduras.
F. de riesgo
- Corioamnionitis y manipulación uterina.
- Uso de relajantes uterinos (tocolisis, sulfato de magnesio y calcio antagonistas).
- Sobredistensión o fatiga uterina (embarazo múltiple, polihidramnios y macrosomía fetal).
- Trabajo de parto prolongado y uso prolongado de oxitocina.
Clínica
Sangrado de aspecto rutilante generalmente indoloro, flacidez uterina, respuesta precaria a la estimulación con oxitocina.
Tratamiento
- Estabilizar: iniciar abordaje como choque hemorrágico con cristaloides isotónicos y sustitución de hemoderivados.
- Manejo específico: medicamentos y procedimientos.
Identificación de la causa de HPP (las 4T)
- Atonía uterina.
- Laceraciones y hematomas: reparación de laceraciones, drenaje de hematoma.
- Retención de tejido: retiro manual de placenta.
- Coagulopatía: tratamiento específico de la coagulopatía.
- En pacientes con HPP persistente que recibieron oxitocina de manera profiláctica y no se cuenta con ergonovina o está contraindicada, se recomienda agregar misoprostol sublingual o rectal (de acuerdo al estado de conciencia de la paciente) al manejo con oxitocina.
- Se recomienda el uso de oxitocina como fármaco de primera elección en el tratamiento de HPP, cuando no se utilizó de manera profiláctica (manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto).
Fuente: Prevención y manejo de la hemorragia postparto. Guía de Práctica Clínica. Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC, 2020 (GPC-SS-302-20)
Material: Dr. Edwin Madera.