Leucemia mieloblástica aguda

Las asociaciones causales confirmadas solo explican menos del 10% de todos los casos de leucemia, y al menos el 90% de los casos sin algún mecanismo etiológico específico que lo explique.

• La LMA supone el 17% de los casos de leucemia infantil y su frecuencia relativa aumenta en el grupo de edad entre 15 y 19 años.
• La macrosomía fetal tiene mayor riesgo de padecer leucemia.
• Hijos de padres mayores de 40 años: aumenta el riesgo de leucemia.

• Gemelos univitelinos.
• Inestabilidad cromosómica: Fanconi y neurofibromatosis.
• Síndrome de Down: riesgo de leucemia de 10-20 veces.

• Exposición a benceno.
• Tratamientos de radioterapia.
• Quimioterapias con alquilantes (ciclofosfamida, melfalán) y antraciclinas.

• Hematológicas: síndrome mielodisplásico y mieloproliferativo.
• Retrovirus HTLV-I se asocia a leucemia y linfoma.

Recuerda: se recomienda a la población en general, principalmente a las embarazadas, que eviten o disminuyan la exposición a pinturas, acrílicos, solventes y pesticidas.

• Anemia de Fanconi.
• Síndrome de Down.
• Síndrome de Bloom.
• Neurofibromatosis.
• Ataxia telangiectásica.
• Schwachman-Diamond.

La clínica de las leucemias agudas se debe a dos acciones:

• Desplazamiento progresivo de la hematopoyesis por los blastos en MO.
• Infiltración blástica en tejidos u órganos (el dolor óseo es lo más común).

• Síndrome anémico: presencia de palidez y síntomas de hipoxia (fatiga, irritabilidad, astenia, adinamia, cefalea, somnolencia).
• Síndrome infeccioso: fiebre inexplicable o procesos infecciosos persistentes o recurrentes, secundarios a neutropenia.
• Síndrome purpúrico: aparición de petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia o sangrado secundario a trombocitopenia.
• Síndrome por alteraciones metabólicas: síndrome de lisis tumoral (hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia).

• Síndrome infiltrativo: dolor óseo o articular, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia e infiltración a piel, incluso tumores sólidos o mediastinales. El sarcoma granulocítico (SG) o cloroma se puede presentar entre el 2-14%.
• Infiltración en SNC: cefalea, rigidez de nuca, parálisis craneales, letargo y aumento de presión intracraneal.

Los signos y síntomas tienen un tiempo de evolución de cuatro a seis semanas; interrogar los 5 síndromes característicos.

• En pacientes con signos y síntomas neurológicos y sospecha de infiltración a SNC debe realizarse imagen por resonancia magnética o TAC de cráneo.
• La radiografía de tórax puede revelar la presencia de masa en mediastino anterior en 30% a 50% en LLA de estirpe T.
• En dolor óseo persistente o inexplicable se debe realizar radiografía de huesos largos; en lesiones sospechosas de leucemia se debe realizar aspirado de médula ósea.
• En sospecha de compresión de vena cava superior, realizar radiografía de tórax en dos posiciones (AP y lateral).

La evaluación de sospecha de leucemia aguda debe incluir: BH con frotis de sangre, química sanguínea, electrolitos séricos, PFH y reactantes de fase aguda.

Estándar de oro: aspirado de médula ósea. El diagnóstico de certeza de LA se realiza con:

• > 20% de mieloblastos para leucemia mieloide aguda (LMA).
• > 30% de linfoblastos para leucemia linfoblástica aguda (LLA).

• Línea linfoide B o T.
• Linfoblastos con núcleo basofílico.
• L1 predomina en niños en un 85%.
• L2 predomina en adultos en un 70%.

Clasificación FAB de leucemias linfoblásticas

• Serie roja, leucocitaria y plaquetaria.
• Mieloblastos (M3): gránulos citoplasmáticos.
• Cuerpos o bastones de Auer.

Clasificación FAB de leucemias mieloblásticas

Se deben realizar los siguientes estudios:

• Tinción de Wright para establecer clasificación morfológica de la leucemia.
• Inmunofenotipo utilizando anticuerpos monoclonales para identificar estirpe y grado de diferenciación.
• Citogenética con cariotipo, FISH, RT-PCR.

• CD79a corresponde a estirpe B.
• CD3 corresponde a estirpe T.
• Mieloperoxidasa (MPO) citoplásmica corresponde a estirpe mieloide.

Sistema MNC (Morfológico, Inmunológico, Citogenético) — leucemia aguda mieloide

• LMA con la t(15;17)(q22;q12-21).
• LAM con la t(8;21)(q22;q22) / inv(16)(p13q22).
• LAM con t(8;21)(q22;q22).
• LAM con inv(16)(p13q22;q22).
• LAM sin datos de síndrome de Down.

• LAM con monosomía 7 o -7q.
• LAM con cariotipo complejo.
• LAM que evolucionó de un síndrome mielodisplásico.
• LAM persistente después de dos ciclos de quimioterapia de inducción.
• LAM secundaria a tratamiento previo.

Translocaciones: t(15;17)(q22;q12-21), inv(16)(p13q22) y t(8;21)(q22;q22).

• Inducción a remisión: antraciclina (daunorrubicina o idarrubicina) + citarabina; para leucemia promielocítica (PML-RARA o t(15;17)) el M3.
• Consolidación: ciclos de altas dosis de citarabina.

OJO: se debe identificar la LAM promielocítica lo más pronto posible, ya que es indispensable iniciar terapia de soporte y tratamiento específico con ácido transretinoico (ATRA), aun cuando no se tenga confirmado el diagnóstico por citogenética y estudios moleculares, para disminuir riesgo de complicaciones hemorrágicas fatales.

• Síndrome de lisis tumoral: serie de alteraciones metabólicas secundarias a la destrucción de células tumorales.
• Síndrome de vena cava superior: impide adecuado retorno venoso de la cabeza, cuello y extremidades.
• Coagulación intravascular diseminada: petequias, equimosis, hemorragia en SNC, pulmonar y gastrointestinal.