Leucemia linfoblástica aguda

• La causa se desconoce; hay factores de riesgo que influyen en la incidencia de la enfermedad.
• Las LLA secundarias se encuentran después de tratamiento citostático con compuestos alquilantes e inhibidores de la topoisomerasa.

• La LLA tiene una incidencia máxima a los 2-3 años y afecta con más frecuencia a los niños que a las niñas a cualquier edad.
• Representa el 31% de todos los cánceres en niños; de los niños diagnosticados con leucemia, 79% son de leucemias agudas.
• Las leucemias linfoblásticas predominan en los niños.

• Gemelos univitelinos.
• Inestabilidad cromosómica: Fanconi y neurofibromatosis.
• Síndrome de Down: riesgo de leucemia de 10-20 veces.

• Exposición a benceno.
• Tratamientos de radioterapia.
• Quimioterapias con alquilantes (ciclofosfamida, melfalán) y antraciclinas.

• Hematológicas: síndrome mielodisplásico y mieloproliferativo.
• Retrovirus HTLV-I se asocia a leucemia y linfoma.

Todo niño con síndrome de Down debe ser valorado al nacimiento, a los 6 meses de edad y 1 vez al año durante los primeros 6 años de vida por tener mayor riesgo de desarrollar LA.

El CCG demostró en un estudio el incremento del riesgo de padecer LAM en la infancia, es 10 veces mayor en los hijos de madres que consumieron marihuana durante el embarazo.

La LLA positiva para cromosoma Philadelphia (translocación BCR/ABL) se encuentra en la mitad de los pacientes con linaje B.

El estudio de inmunofenotipo es la piedra angular en el diagnóstico, ya que clasifica leucemias en linfoides o mieloides.

La clínica de las leucemias agudas se debe a dos acciones:

• Desplazamiento progresivo de la hematopoyesis por los blastos en MO.
• Infiltración blástica en tejidos u órganos (el dolor óseo es lo más común).

• Síndrome anémico: presencia de palidez y síntomas de hipoxia (fatiga, irritabilidad, astenia, adinamia, cefalea, somnolencia).
• Síndrome infeccioso: fiebre inexplicable o procesos infecciosos persistentes o recurrentes, secundarios a neutropenia.
• Síndrome purpúrico: aparición de petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia o sangrado secundario a trombocitopenia.
• Síndrome por alteraciones metabólicas: síndrome de lisis tumoral (hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia).

• Síndrome infiltrativo: dolor óseo o articular, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia e infiltración a piel, incluso tumores sólidos o mediastinales. El sarcoma granulocítico (SG) o cloroma se puede presentar entre el 2-14%.
• Infiltración en SNC: cefalea, rigidez de nuca, parálisis craneales, letargo y aumento de presión intracraneal.

• En pacientes con signos y síntomas neurológicos y sospecha de infiltración a SNC debe realizarse imagen de resonancia magnética o TAC de cráneo.
• La radiografía de tórax puede revelar la presencia de masa en mediastino anterior en 30% a 50% en LLA de estirpe T.
• En dolor óseo persistente o inexplicable se debe realizar radiografía de huesos largos; en lesiones sospechosas de leucemia se debe realizar aspirado de médula ósea.
• En sospecha de compresión de vena cava superior, realizar radiografía de tórax en dos posiciones (AP y lateral).

Evaluación de sospecha de leucemia aguda debe incluir: BH con frotis de sangre, química sanguínea, electrolitos séricos, PFH y reactantes de fase aguda.

Estándar de oro: aspirado de médula ósea con > 20% de mieloblastos en LMA y > 30% linfoblastos en LLA.

El diagnóstico de certeza de LA se realiza con el aspirado de médula ósea con:

• > 20% de mieloblastos para leucemia mieloide aguda (LMA)
• > 30% de linfoblastos para leucemia linfoblástica aguda (LLA)

• Línea linfoide B o T.
• Linfoblastos con núcleo basofílico.
• L1 predomina en niños en un 85%.
• L2 predomina en adultos en un 70%.

Clasificación FAB de Leucemias Linfoblásticas

• Serie roja, leucocitaria y plaquetaria.
• Mieloblastos (M3): gránulos citoplasmáticos.
• Cuerpos o bastones de Auer.

Clasificación FAB de Leucemias mieloblásticas

Se deben realizar los siguientes estudios:

• Tinción de Wright para establecer clasificación morfológica de la leucemia.
• Inmunofenotipo utilizando anticuerpos monoclonales para identificar estirpe y grado de diferenciación.
• Citogenética con cariotipo, FISH, RT-PCR.

• CD79a corresponde a estirpe B.
• CD3 corresponde a estirpe T.
• Mieloperoxidasa (MPO) citoplásmica corresponde a estirpe mieloide.

• Fase inicial: inducción a la remisión con vincristina + corticoide + daunorrubicina y L-asparaginasa o pegaspargasa.
• Consolidación: metotrexato y/o citarabina.
• Mantenimiento: mercaptopurina y metotrexato, más tratamiento intratecal.

Con este protocolo, en 98% de los pacientes se consigue la remisión, definida como menos de 5% de blastos en médula.

• Síndrome de lisis tumoral: serie de alteraciones metabólicas secundarias a la destrucción de células tumorales.
• Síndrome de vena cava superior: impidiendo adecuado retorno vascular de la cabeza, cuello y extremidades.
• Hiperleucocitosis: es el conteo leucocitario mayor a 100,000/mm³, es más frecuente en LLA de estirpe T.
• Coagulación intravascular diseminada: petequias, equimosis, hemorragia en SNC, pulmonar y gastrointestinal.

En pacientes con Hb menor de 10 g/dl pero mayor de 7 g/dl se sugiere transfundirse con concentrados eritrocitarios. Realizar en caso de sintomatología clínica previa a procedimientos.