Geriatría
Deterioro cognitivo
Texto de la lámina
Definiciones
Deterioro cognitivo
Síndrome caracterizado por la alteración de funciones mentales como memoria, orientación, cálculo, juicio, lenguaje, reconocimiento visual y conducta.Demencia
Trastorno neurológico que implica deterioro cognitivo y cambios en el comportamiento, lo bastante graves para afectar el funcionamiento social y laboral.Epidemiología
- El Alzheimer es la principal causa de demencia en México y el mundo, representando hasta el 50-75% de los casos.
- La transición de una función cognitiva normal a demencia ocurre en un 7-10% de los casos anualmente.
Etiología
- La causa más frecuente de demencia es el Alzheimer.
- Le siguen: demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Pick y demencia secundaria a depresión.
Factores de riesgo
- Edad avanzada (más importante).
- Antecedentes familiares de demencia.
- TCE con pérdida de la conciencia.
- Antecedentes de enfermedad cardiovascular (isquemia vascular).
- Diabetes mellitus y trastornos metabólicos.
- Depresión y otros trastornos psiquiátricos.
- Fármacos (BZD y neurolépticos).
- Abuso del alcohol y otras sustancias.
- Enfermedad de Parkinson.
- Presencia del alelo E4 de la apolipoproteína E (Alzheimer).
- Infecciones del sistema nervioso central.
Nota protectora
El consumo de café, omega-3, folatos, vitaminas C y E, junto con evitar grasas saturadas y trans, son factores protectores.
Diagnóstico diferencial
La demencia es un diagnóstico que se efectúa por exclusión. La enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular son las causas más comunes y puede ser difícil diferenciarlas o pueden coexistir. Sin embargo, se debe pensar en otras causas. En presencia de un paciente con deterioro cognoscitivo, es necesario descartar causas que son tratables y reversibles, como la depresión, ya que se trata la condición y el deterioro asociado. La evaluación clínica se realiza típicamente cuando el paciente o la familia se quejan de problemas de memoria.
Clínica
- Alteraciones en memoria.
- Dificultades en la atención y concentración.
- Afasia (alteración del lenguaje).
- Cambios en comportamiento.
- Alteración de la función ejecutiva (razonamiento).
- Desorientación temporal.
- Alteraciones de ánimo, hiperactividad o psicosis.
La importancia radica en la transición entre el deterioro cognitivo y la demencia.
Auxiliares
- Descartar causas potencialmente reversibles de deterioro: biometría hemática, TSH, electrolitos séricos, calcio y glucosa.
- Realizar análisis genéticos para la detección de mutaciones en pacientes con historia familiar autosómica dominante.
Diagnóstico
ENARM 2022.
- En el deterioro cognitivo el diagnóstico es con evaluación de Folstein o MMSE (Mini Mental State Examination).
- En demencia, el diagnóstico con criterios de DSM-5.
- Estándar de oro: biopsia cerebral con histopatológico.
Escala de MMSE / Folstein para evaluación cognoscitiva
| Categoría | Puntaje |
|---|---|
| Normal | > 24 puntos |
| Deterioro leve | 19-23 puntos |
| Deterioro moderado | 14-18 puntos |
Imagenología
Se deberá realizar una tomografía axial computarizada (TAC) y/o resonancia magnética (RM) para la detección de componentes vasculares en el paciente con deterioro cognoscitivo o demencia.
Se recomienda realizar la evaluación cognoscitiva global mediante alguno de los siguientes instrumentos:
- Evaluación del Estado Mental Mínimo (MMSE).
- Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA).
Es recomendable utilizar el instrumento MoCA para el diagnóstico de pacientes con sospecha de demencia vascular, debido a que evalúa de manera más amplia la función ejecutiva.
Nivel: B.
Diagnóstico diferencial
- La escala de Hachinski ayuda a diferenciar entre demencia vascular y Alzheimer. Un puntaje de 0-4 sugiere Alzheimer, 5-6 indica demencia mixta, y ≥ 7 puntos sugieren demencia vascular. Para ENARM solo aprenderse la interpretación del puntaje.
- Otras causas como la depresión, deficiencia de vitamina B12 e hipotiroidismo pueden cursar con demencia reversible.
- Una prueba terapéutica con antidepresivos puede ayudar a distinguir entre pseudodemencia depresiva y demencia.
Tratamiento
ENARM 2023.
- Los inhibidores de colinesterasa (donepezilo, galantamina, rivastigmina) mejoran la función cognitiva y los síntomas de Alzheimer leve a moderado.
- Los antagonistas de NMDA (memantina) se usan en el moderado a severo.
- La depresión puede estar presente en un 30-50% de casos de demencia, y los inhibidores de recaptura de serotonina son el tratamiento de elección.
- El control de la presión arterial en hipertensos y el uso de ácido acetilsalicílico reducen la mortalidad, eventos cardiovasculares y demencia vascular.
Tipos de demencia para ENARM
Tabla comparativa de 4 tipos de demencia: enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, demencia vascular y demencia por cuerpos de Lewy.
Etiología
| Tipo | Etiología |
|---|---|
| Enfermedad de Alzheimer | Depósitos anormales de proteínas forman placas amiloides y ovillos de tau en todo el cerebro. |
| Demencia frontotemporal | Cantidades o formas anormales de proteína tau y de TDP-43 en neuronas de los lóbulos frontal y temporal. |
| Demencia vascular | Daño secundario por enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica. |
Imagen ENARM 2022
- Alzheimer: ovillos de Tau, placas amiloides.
- Frontotemporal: TDP-43.
- Vascular: isquemia.
- Cuerpos de Lewy: cuerpo de Lewy.
Epidemiología
| Tipo | Epidemiología |
|---|---|
| Enfermedad de Alzheimer | Representa el 50%-75% de los casos de demencia. Generalmente inicia a partir de los 60 años. |
| Demencia frontotemporal | Afecta principalmente a personas de 50-60 años. Tiene el componente genético más fuerte. |
| Demencia vascular | La principal causa es la EVC y generalmente inicia a partir de los 65 años. |
Clínica específica
| Tipo | Clínica |
|---|---|
| Enfermedad de Alzheimer | Inicio insidioso con disminución de la memoria y la función ejecutiva. |
| Demencia frontotemporal | Comienzo presenil con disminución de la función ejecutiva. |
| Demencia vascular | Es progresivo con disminución de la función ejecutiva y visoespacial. |
Síntomas motores
| Tipo | Síntomas motores |
|---|---|
| Enfermedad de Alzheimer | Generalmente no presenta síntomas motores. |
| Demencia frontotemporal | Lenguaje (coprolalia), apatía, desinhibición y aumento de libido. |
| Demencia vascular | Los síntomas motores dependen de la ubicación de la lesión (focalización). |
Tratamiento
| Tipo | Tratamiento |
|---|---|
| Enfermedad de Alzheimer | Inhibidores de colinesterasa (donepezilo, galantamina, rivastigmina) para etapas leves a moderadas. |
| Demencia frontotemporal | No hay tratamiento específico; se usan ISRS para cambios de comportamiento. |
| Demencia vascular | Antihipertensivos, estatinas y antiagregantes para prevenir eventos cerebrovasculares. |
Fuente: Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención, México, Secretaría de Salud 2022 GPC-IMSS-144-08 / Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento de la demencia vascular en el adulto en los tres niveles de atención, México, Secretaría de Salud GPC-IMSS-144-08.
Material: Dr. Edwin Madera.