Endocrinología

Nódulo tiroideo

Texto de la lámina

Introducción

Un nódulo tiroideo es un aumento focal de volumen o consistencia localizado en la tiroides, que se detecta por palpación o mediante estudios de imagen y cuyas características permiten su distinción del resto del parénquima.

Epidemiología

Prevalencia 3-7%, de los cuales 90-95% son benignos y asintomáticos (incidentalomas).
El 5%-10% son cáncer de tiroides; el riesgo aumenta en varones, edad < 15 años y > 60 años.
Es común encontrarse en mujeres de edad avanzada o áreas con deficiencia de yodo.

Factores de riesgo

Antecedentes familiares de cáncer endócrino.
Radioterapia a nivel de cabeza o cuello.
Embarazo.

Clínica

Masa en cuello que ocasiona dolor, disfagia, disfonía o disnea.
El dolor súbito es característico de ruptura quística.
Síntomas compresivos como: signo de Pemberton (plétora facial secundaria a obstrucción del flujo venoso yugular).

Diagnóstico

Inicial: TSH (si es normal no repetir).
USG a todos los pacientes con nódulo tiroideo.
Gold standard: biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) en caso de criterios sonográficos de malignidad o nódulo de > 1 cm.

Los niveles séricos de TSH deben medirse en la evaluación inicial, para establecer si se trata de nódulos autónomos o hiperfuncionantes.

Se debe realizar USG de tiroides en todos los pacientes con nódulo tiroideo.

Datos sonográficos (USG) de malignidad

Hipoecogenicidad marcada.
Microcalcificaciones.
Nódulo > 1 cm (GPC).
Adenopatía patológica.
Hipervascularidad central.
Nódulo más alto que ancho.
Márgenes espiculados o microlobulados.

Datos sonográficos de benignidad

Isoecogenicidad, incremento de flujo sanguíneo periférico, naturaleza esponjiforme o quística.

En un nódulo confirmado por ecografía, la captación focal con 18FDG-TEP confiere un incremento en el riesgo de cáncer de tiroides y la BAAF está recomendada en nódulos ≥ 1 cm.

Auxiliares

Gammagrafía: detecta nódulos calientes o hiperfuncionantes (poco malignos) e hipofuncionantes o fríos (malignos 8 - 12%).
RM o TAC: en caso de compresión de vías respiratorias: signo de Pemberton (obstrucción del flujo venoso yugular).
BAAF guiado por USG: en caso de BAAF inadecuado, nódulo con ganglio o nódulo no palpable.

(Imágenes: nódulo caliente / nódulo frío.)

T. quirúrgico

Cirugía cuando hay síntomas locales asociados, hipertiroidismo, nódulo tóxico, bocio multinodular (BMN) o BAAF sospechoso.
Si el nódulo es benigno y solitario: lobectomía con istmectomía. Si hay bilaterales: tiroidectomía total.
Radioyodo (I 131) en riesgo quirúrgico alto y ancianos.
Ablación percutánea con etanol en lesiones quísticas <5 ml una vez descartada malignidad.

Cuando el nódulo produce presión en el cuello, disfagia, sensación de ahogo, problemas respiratorios especialmente en posición supina, disnea de esfuerzo, ronquera o dolor, la cirugía indicada es la lobectomía más istmectomía para nódulo único, y tiroidectomía casi total para los BMN independientemente si el paciente está eutiroideo o hipertiroideo.

No se recomienda utilizar terapia supresora con levotiroxina previa a la cirugía.

Seguimiento

Seguimiento cada 12 meses con TSH y USG de tiroides; en el siguiente año realizarlo cada 24 meses. Biopsia en caso de crecimiento.

Clasificación de Bethesda de BAAF

Clase	Diagnóstico	Conducta
I	No diagnóstica	Se recomienda repetir BAAF guiada por USG.
II	Benigna	Solo si hay datos de compresión se recomienda cirugía.
III	Indeterminada	Se recomienda repetir BAAF guiada por USG.
IV	Neoplasia folicular	Cirugía y estudio histopatológico.
V	Sospecha de malignidad	Cirugía y estudio histopatológico.
VI	Malignidad	Cirugía y estudio histopatológico.

Resultados de Bethesda IV, V y VI son compatibles con neoplasia, por lo que se recomienda ver guía de práctica clínica correspondiente con el diagnóstico histopatológico final.

De las BAAF, el 70% son benignas, 5% malignas y >10% indeterminadas.

Introducción

El volumen de nódulo tiroideo aumenta 60 mm al inicio del embarazo, 65 mm en tercer trimestre y 103 mm en 3 - 6 semanas post parto. El 11.3% de embarazadas desarrollan nódulos tiroideos.

Diagnóstico

La evaluación de nódulos tiroideos en mujeres embarazadas se realiza de la misma manera que para mujeres no embarazadas.

Embarazadas de primer trimestre con nódulo >1 cm sólidos, o 1.5-2 cm mixtos, o de 5-10 mm con factores de riesgo de cáncer de tiroides o hallazgos sospechosos a la ecografía deben considerarse para BAAF y estudio citológico.

Nódulos descubiertos en el segundo y tercer trimestre deberán estudiarse en el post parto.

Si la BAAF muestra hallazgos citológicos indeterminados o malignos: se puede observar y posponer la cirugía hasta después del parto.

El valor circulante de TSH debe estar entre 0.1-2.5 mUI/L durante el 1er trimestre de la gestación. El objetivo durante el 2do y 3er trimestre es 0.2-3.0 y 0.3-3.0 mUI/L respectivamente.

Para mujeres con niveles séricos suprimidos de TSH que persisten más allá de las 16 semanas de gestación, la BAAF puede ser diferida hasta después del embarazo y el cese de la lactancia. En ese momento, se puede realizar un escaneo de radionúclidos para evaluar la función del nódulo si la TSH sérica permanece suprimida.

Manejo

Si se diagnostica cáncer de tiroides en primer o segundo trimestre, la cirugía es en el segundo trimestre.
Si se diagnostica cáncer de tiroides en el tercer trimestre, la cirugía es post parto.

El uso de agentes radiactivos para fines diagnósticos, así como terapéuticos, está contraindicado en mujeres embarazadas y deberá posponerse hasta después del parto y la lactancia.

Fuente: Abordaje del Nódulo tiroideo no tóxico en adultos de segundo y tercer niveles de atención. Ciudad de México, Secretaria de Salud. NOV2017 (GPC-IMSS-304-09)

Material: Dr. Edwin Madera.