Diabetes mellitus

Secundaria a destrucción de células β pancreáticas y deficiencia absoluta de insulina.

Anticuerpos: Anti-insulina, anti glutamato–descarboxilasa 65, anti tirosina-fosfatasa, antiislotes pancreáticos, antitransportador de zinc 8.

Defecto progresivo en la secreción y resistencia a la insulina. Se relaciona con obesidad, herencia nativo americano, hispano, asiático, historia familiar (el 60 – 90% tienen un familiar con DM2).

• Diabetes mellitus gestacional (DMG): Diabetes diagnosticada en el segundo a tercer trimestre del embarazo.
• Tipos específicos: MODY, enfermedades del páncreas y medicamentos o sustancias químicas.

• Prevalencia de la población es de 20-22% (90% es por DM tipo 2 y 10% DM tipo 1).
• Defectos genéticos MODY (defecto genético de célula B) se sospecha cuando presenta diabéticos jóvenes con 2 o más generaciones afectadas. MODY 3 es la más frecuente y está relacionado al factor hepático nuclear.

• Se recomienda realizar tamizaje de DM2 con determinación de HbA1c de forma anual en pacientes con alto riesgo independientemente de la edad, considerando como factores de riesgo la obesidad, la predisposición genética, antecedentes familiares de diabetes, sedentarismo, diabetes gestacional, SOP, SAOS y síndrome metabólico principalmente.
• Para personas sin factores de riesgo y asintomáticas se recomienda realizar pruebas de tamizaje a partir de los 45 años de edad y repetirlas cada 3 a 5 años con cualquiera de las pruebas diagnósticas, HbA1c, glucosa en ayuno o carga de tolerancia a la glucosa.
• Todo paciente obeso realizar tamizaje para DM.
• Pacientes sin factores de riesgo y asintomáticos tamizar cada 3 años a partir de los 45 años de edad.
• Pacientes con riesgo cardiovascular elevado, se recomienda realizar una prueba de esfuerzo.
• Se recomienda cuestionario FINDRISC como herramienta de tamizaje. Se sugiere realizar glucosa plasmática con FINDRISC > 12 puntos.

Confirmación de diabetes:

• Síntomas + 1 prueba alterada.
• No síntomas + prueba alterada 2 veces.
• Síntomas típicos + glucosa al azar > 200.

• Glucosa plasmática en ayuno ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/L) (Ayuno definido como no haber tenido ingesta calórica en las últimas 8 horas).
• Glucosa plasmática a las 2 horas de ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. La prueba deberá ser realizada con una carga de 75 gramos de glucosa disuelta en agua.
• Hemoglobina glucosilada (A1C) > 6.5% (48 mmol/mol). Esta prueba debe realizarse en laboratorios certificados con métodos acordes al NGSP y IFCC.
• Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica con una glucosa al azar > 200 mg/dl.

• Poliuria.
• Polifagia.
• Polidipsia.
• Pérdida de peso.

• La HbA1c es un mejor estudio para descartar la presencia de Diabetes y la curva de tolerancia oral a la glucosa para corroborar el diagnóstico.
• Se sugiere iniciar metformina con dosis de 425mg diarios e incrementar de manera gradual cada tercer o quinto día hasta alcanzar la dosis meta para evitar efectos gastrointestinales.
• No se recomienda el manejo único con cambios en el estilo de vida en pacientes con DM2 recién diagnosticados.
• Se recomienda que los pacientes adultos con DM2 recién diagnosticada se apeguen a la dieta mediterránea.

• Pérdida ponderal: Disminuir peso > 7% y realizar ejercicio 150 minutos por semana (5 veces por semana).
• Régimen alimenticio: Grasas saturadas < 10% de ingesta, colesterol < 300 mg/día, sodio < 2.5 g/día en hipertensos, proteínas < 20% de ingesta calórica.

• Se recomienda iniciar con metformina a dosis 425 mg y tratamiento no farmacológico.
• Manejo antihipertensivo con IECAS (primera elección).
• Se recomienda inicialmente insulina en pacientes con IMC > 25, jóvenes, complicación aguda de DM2 y embarazo.

HbA1c < 7.9%

• Mantener monoterapia.
• Metformina 850mg hasta C/8 hrs.
• Considerar Sitagliptina en caso de contraindicación.
• Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con Metformina y cambios en el estilo de vida en pacientes con DM2 recién diagnosticada, aunque el valor inicial de HbA1c esté cerca del valor óptimo.

HbA1c > 8%

• DPP-4: Sitagliptina.
• SGLT-2: Dapagliflozina / Canagliflozina.
• Sulfonilureas: Glimepirida.

HbA1c > 9%

• Paciente Asintomático: Terapia dual o triple con los anteriores: Metformina + DPP-4 + Glipizida.
• Paciente Sintomático: Metformina + Insulina NPH 10 UI o 0.2 UI x peso kg.

Si cumple metas de control glucémico citar en 3 meses, si no cumple mensualmente y escalar tratamiento.

• HbA1c <7.0% (53 mmol/mol).
• Glucosa capilar preprandial 80–130 mg/dL.
• Glucosa capilar posprandial <180 mg/dL.

• No se recomienda iniciar la terapia combinada con metformina y tiazolidinedionas por el incremento en el riesgo de desarrollar fracturas, falla cardíaca o cáncer de vejiga, además del aumento de peso corporal.
• No se recomienda iniciar terapia combinada con inhibidores SGLT-2 en pacientes adultos con diagnóstico reciente de DM tipo 2, a pesar de que favorecen la pérdida de peso; únicamente se utilizarán como alternativa en caso de que no se puedan utilizar inhibidores DPP-4.
• No se recomienda iniciar terapia combinada con sulfonilureas como la glibenclamida por el riesgo de hipoglucemia; se sugiere considerar primero otros medicamentos.

• Realizar tamizaje al momento del diagnóstico y anualmente.
• Mejor método de tamizaje para ERC: Relación albúmina-creatinina en orina > 30 mg/dl en 24 horas.
• Se recomienda realizar tamizaje de nefropatía diabética al momento del diagnóstico DM2 y de manera subsecuente cada año, mediante la cuantificación de la medición del cociente albúmina/creatinina urinaria en 24 h.

• Tamizaje al momento del diagnóstico por oftalmólogo.
• El intervalo subsecuente se fundamenta en la severidad de la retinopatía diabética.
• En los pacientes en los que no se presente o tengan alteraciones mínimas secundarias a retinopatía diabética el intervalo recomendado para las evaluaciones posteriores es de 1 a 2 años.

• Sin neuropatía periférica: Una vez al año.
• Neuropatía periférica: Cada 6 meses.
• Neuropatía periférica con EAP o deformidad del pie: Cada 3 - 6 meses.
• Neuropatía periférica y antecedentes de úlcera: Cada 1 - 3 meses.

Se debe realizar un perfil lipídico en todos los pacientes al momento del diagnóstico de DM2; si este es normal se deberá repetir anualmente. En caso de ser anormal y que se inicie tratamiento se deberá realizar cada 3 a 6 meses de acuerdo a cada criterio médico.

• Insulina de acción ultrarrápida.
• Insulina de acción rápida (Regular).
• Insulina de acción intermedia (NPH).
• Insulina de larga duración.

• Las insulinas análogas de acción prolongada tienen menor riesgo de hipoglucemia comparadas con la NPH, por lo cual se deben utilizar cuando se desea que el paciente se mantenga en un control óptimo.
• Se debe utilizar la terapia con insulina de manera inmediata en pacientes con DM2 los cuales presenten descompensación metabólica y/o hiperglucemia sintomática al momento del diagnóstico.

• Mecanismo: Inhiben la neoglucogénesis hepática, mejora la sensibilidad hepática y periférica a la insulina.
• Reacciones Adversas: Diarrea, náusea y deficiencia B12.
• Contraindicaciones: Insuficiencia renal (TFG < 30 ml/min) y reducir a 50% de dosis cuando TFG < 45 ml/min.

• Ejemplos: Glibenclamida, glimepirida y glicazida.
• Mecanismo: Estimulan la liberación de insulina de células B.
• Reacciones Adversas: Hipoglucemia.
• Contraindicaciones: Embarazo, niños, DM-1, insuficiencia renal o hepática.

• Ejemplos: Pioglitazona y rosiglitazona.
• Mecanismo: Activan los receptores PPAR-γ, aumentando la sensibilidad a la insulina.
• Reacciones Adversas: Hepatotoxicidad, ICC (NYHA III-IV), osteoporosis, fractura de cadera.
• Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, insuficiencia hepática y cardiaca.

• Ejemplos: Empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina.
• Mecanismo: Inhiben la reabsorción renal de glucosa con glucosuria (pérdida de 70 g de glucosa/día).
• Reacciones Adversas: Infecciones urogenitales, reducción de volumen (hipotensión), cetoacidosis diabética y riesgo de fracturas (canagliflozina).
• Contraindicaciones: TFG < 45 ml/min.

Mecanismo: Aumentan la secreción y liberación de la insulina y disminuyen la secreción de glucagón dependiendo de la glucosa circulante.

Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4)

• Mecanismo: Inhiben la enzima que degrada el GLP-1.
• Ejemplos: Sitagliptina, Linagliptina (usar con ERC).
• Reacciones Adversas: Infecciones del tracto urinario, pancreatitis y vaciamiento gástrico lento (náuseas y vómito).

Análogos del GLP-1 resistentes a la degradación por DPP-4

• Ejemplos: Exenatida, liraglutida y semaglutida.
• Reacciones Adversas: Tumores de células C de tiroides, vaciamiento gástrico lento (náuseas y vómito).

Análogos del GLP-1:

• Exenatida 10 U/12h.

• Inicio 500-850 mg, dosis máxima (mg/24h) 2550-2500.

• Sitagliptina: 100 mg/día.
• Saxagliptina: 5 mg.
• Vildagliptina: 100 mg.
• Linagliptina: 5 mg.

• Pioglitazona: 15-30 mg/día.
• Rosiglitazona: 4-8 mg.