Diabetes en pediatría

Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia secundaria a un defecto absoluto o relativo en la secreción de insulina, que se acompaña de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, lo que conlleva una afectación microvascular y macrovascular que afecta a diferentes órganos.

Secundaria a destrucción de células β pancreáticas y deficiencia absoluta de insulina.

Anticuerpos: Antiinsulina, antiglutamato–descarboxilasa 65, antitirosina-fosfatasa, antiislotes pancreáticos, antitransportador de zinc 8.

Defecto progresivo en la secreción y resistencia a la insulina. Se relaciona con obesidad, herencia nativo americano, hispano, asiático, historia familiar (el 60 – 90% tienen un familiar con DM2).

Otros tipos específicos de diabetes como MODY, enfermedades pancreáticas, inducida por fármacos o químicos.

• El 90% de la diabetes infantil y del adolescente es tipo 1, pero a lo largo de la vida la DM1 representa entre 5-10% de las personas que viven con diabetes.
• HLA asociado a DM1: DR3 y DR4.
• La incidencia y prevalencia de la DM2 alrededor del mundo en niños y adolescentes varía sustancialmente entre países, grupo etario y étnico.

Pediátricos en riesgo de desarrollar DM2: Sobrepeso (IMC > 85 percentil para edad) + 2 de los siguientes elementos:

• Antecedentes familiares positivos para DM2.
• Americano nativo, negro, hispano, asiático y oriundo de las islas del pacífico.
• Signos de resistencia a insulina (ej. acantosis nigricans).
• Diabetes gestacional o antecedente materno de diabetes.

El 25% de los niños y adolescentes presentan al momento del diagnóstico de DM1, cetoacidosis y clínica de polidipsia, poliuria y pérdida de peso, y en niños menores de 4 años el porcentaje puede ser mayor.

Las complicaciones vasculares pocas veces son evidentes en la infancia, pero pueden estar presentes pocos años después del diagnóstico de DM1; el escaso control glucémico a largo plazo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de complicaciones vasculares.

Los criterios más recomendados para el diagnóstico de DM son:

• Glucosa plasmática en ayuno, repetida en días distintos para confirmar el diagnóstico de diabetes.
• Glucosa plasmática posterior a una carga oral de glucosa.

Para hacer el diagnóstico de DM debe presentar los siguientes criterios:

• Concentración de glucosa plasmática en ayuno (después de 8 o más horas de ayuno) ≥126 mg/dl.
• Concentración plasmática de glucosa ≥200 mg/dl, 2 horas después de la ingestión de 1.75g por kilogramo de peso (máximo 75g) de una carga oral de glucosa por la mañana después del ayuno nocturno de al menos 8 horas.
• Síntomas de hiperglucemia (ej. polidipsia, poliuria, polifagia) y una concentración plasmática aleatoria (casual, con o sin ayuno) ≥200 mg/dl.
• Niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6.5%.

Se debe considerar intolerancia a la glucosa:

• Glucosa en ayuno ≥100mg/dl y <126 mg/dl.
• Glucosa ≥140mg/dl y <200mg/dl después de 2 horas después de la CTOG.

Las pruebas adicionales para confirmar el tipo de diabetes son:

• Concentraciones de péptido C e insulina (si aún no está tratado con insulina).
• Pruebas de autoanticuerpos contra proteínas de la célula de los islotes pancreáticos, incluyen: anticuerpo contra ácido glutámico descarboxilasa, insulina, proteína asociada con el insulinoma y transportador de zinc 8.
• Realizar pruebas genéticas si existe un comportamiento atípico de la enfermedad, características clínicas o la historia familiar sugiere diabetes monogénica.
• No se recomienda medir niveles de péptido C o autoanticuerpos específicos en la presentación inicial para distinguir diabetes tipo 1 de tipo 2.

En DM2 solicitar PFH, perfil lipídico en ayunas y un cociente albuminuria/creatinuria al momento del diagnóstico.

Más del 90% de los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1 tiene ≥1 de estos autoanticuerpos, mientras que la ausencia de anticuerpos sugiere fuertemente la diabetes tipo 2.

El tratamiento es con insulina. Se recomienda que, del total de la insulina diaria administrada, se tome entre un 40-60% para insulina basal y el resto para insulina de acción ultrarrápida o regular en tiempos preprandiales.

• La metformina se inicia a dosis baja (500mg cada 24 horas) y se incrementa la dosis de forma semanal en 500mg hasta alcanzar 1gr cada 12 horas. El objetivo es una HbA1c de ≤6.5%; si no se logra se debe iniciar insulina.
• Se inicia tratamiento con insulina (glargina, detemir, premezclado) cuando la HbA1c es ≥8.5%, con cetoacidosis diabética, o cuando no se logran las metas de HbA1c en pacientes tratados con metformina.

• Los pacientes con DM1 y DM2 deben llevar su alimentación con conteo de carbohidratos, y la dosis de insulina preprandial debe ajustarse de acuerdo a la cantidad de carbohidratos que se ingerirán.
• Las dosis de insulina se ajustan en base a glucosa, niveles de ingesta de hidratos de carbono y actividad física.
• Se recomienda realizar el automonitoreo de la glucosa capilar, al menos 4 y 6 veces al día, lo cual permitirá un mejor control de la glucemia que se verá reflejado en un mejor nivel de HbA1c.
• Se recomienda realizar el automonitoreo de la glucosa capilar durante el ejercicio, lo cual permite mejores ajustes de las dosis de insulina y disminuir el riesgo de hipoglucemia.

• En cada visita: Inspección de sitios de inyección, IMC y perímetro abdominal.
• HbA1c: 3 a 4 veces por año.
• Presión arterial: Anualmente.
• Perfil lipídico: Anualmente a partir de 12 años.