Diabetes en el adulto mayor

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico heterogéneo caracterizado por presencia de hiperglucemia debido al deterioro de la secreción de insulina, la acción defectuosa de la insulina o ambas.

• Diabetes tipo 1: Debido a la destrucción autoinmunitaria de las células beta, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina.
• Diabetes tipo 2 (DM2): Debido a una pérdida progresiva de la secreción de insulina de células B con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina.
• Diabetes mellitus gestacional (DMG): Diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo.
• Tipos específicos: MODY, enfermedades del páncreas y medicamentos o sustancias químicas.

• Tener un pariente de primer grado con DM2.
• Etnia afroamericana, hispana, asiática o isleña del pacífico.
• Condiciones asociadas con resistencia a insulina.
• Tabaquismo o sedentarismo.
• Padecer sobrepeso, especialmente obesidad abdominal.
• Padecer alguna enfermedad cardiovascular (HAS).
• Uso crónico de glucocorticoides, tiazidas y antipsicóticos atípicos.

• Asintomáticos en un 50%.
• Síntomas inespecíficos: fatiga, irritabilidad, anorexia, pérdida de peso.
• La presentación puede acompañarse de complicaciones crónicas como: EVC, IAM, angina, neuropatía o EAP.

Se recomienda realizar el tamizaje cada 3 años a la persona mayor que durante la búsqueda intencionada de diabetes mellitus presenta las siguientes condiciones:

• Una Prueba de Riesgo de Diabetes de la ADA menor a 5 puntos.
• Glucosa en ayuno menor de 100 mg/dl.
• Una determinación de HbA1c con resultado menor de 5.0%.

• Glucosa en ayuno entre 110 a 125 mg/dL (Ayuno al menos de 8 horas).
• Glucosa plasmática a las 2 horas entre 140 a 199 mg/dl.
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre 6.0% a 6.4%.

• Glucosa en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL (Ayuno al menos de 8 horas).
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6.5%.
• Glucosa plasmática a las 2 horas ≥ 200 mg/dl de una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
• Síntomas de hiperglucemia y glucosa ≥ 200 mg/dL en cualquier momento del día.

En el adulto mayor, la HbA1c tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico. Algunos factores que interfieren y producen resultados falsos:

• Anemia ferropénica (aumento falso).
• Uremia (aumento falso).
• Consumo crónico de alcohol (aumento falso).
• Ingesta crónica de salicilato (aumento falso).
• Uso de eritropoyetina (falsa disminución).
• Transfusión de células rojas (aumento o disminución falsa).
• Consumo de vitamina E (falsa disminución).

• Realizar microalbuminuria con relación albúmina/creatinina y TFG.
• Revisión de neuropatía con monofilamento y al menos una de los siguientes: valoración de diapasón de 128 Hz, temperatura, y prueba 'pica y toca'.
• Medición de presión arterial y prueba para hipotensión ortostática.
• Valoración del fondo de ojo mediante cámara no midriática o por Oftalmología.
• Valoración de riesgo cardiovascular.
• Realizar ECG, radiografía de tórax y prueba de índice tobillo-brazo.
• Solicitar perfil de lípidos, PFH, electrolitos séricos y niveles de vitamina B12.
• Valorar paciente con escalas geriátricas (ej. Barthel, MNA, Frail, Lawton y Brody).

• Sin comorbilidad o con baja carga de comorbilidad.
• Adecuada función cognitiva.
• Capacidad funcional conservada.

• HbA1c: <7.5%.
• Glucosa de ayuno: 90-130 mg/dl.
• Glucosa pre-cena: 90-150 mg/dl.
• Presión arterial: <140/90 mmHg.

• 3 o más enfermedades crónicas.
• Trastorno neurocognitivo mayor o demencia leve.
• Dependencia para dos o más actividades básicas.
• Con síndrome de fragilidad.
• Riesgo de hipoglucemia y de caídas.

• HbA1c < 8%.
• Glucosa de ayuno: 90-150 mg/dl.
• Glucosa pre-cena: 100-180 mg/dl.
• Presión arterial: <140/90 mmHg.

• Enfermedad terminal.
• Trastorno neurocognitivo mayor o demencia en etapa moderada a grave.
• Terapia sustitutiva renal o ERC 5.

• HbA1c < 9%.
• Glucosa de ayuno: 100-180 mg/dl.
• Glucosa pre-cena: 110-200 mg/dl.
• Presión arterial: <150/90 mmHg.

• En pacientes >65 años ambulatorios el manejo de primera línea es modificar el estilo de vida.
• Fármaco de primera línea: Metformina (425 mg a 2550 mg por día) en monoterapia o combinado.
• Se recomienda la dieta mediterránea. En personas >65 años con diabetes y fragilidad, se sugiere utilizar dietas ricas en proteína (1.0 a 1.2 g/kg/día).

• La base de la terapia dual es metformina.
• Monitorizar por 3 meses para ver si alcanza o no la meta de HbA1c.
• Diagnóstico reciente de DM2 con HbA1c con 1.3% por arriba de la meta objetivo por grupo de riesgo.
• Agregar un segundo fármaco hipoglucemiante de acuerdo a factores de riesgo y/o comorbilidades.
• Por riesgo de hipoglucemia evitar sulfonilureas, insulinas preprandiales y esquemas con múltiples fármacos.
• Si requiere terapia dual se prefiere inhibidores DPP-4 (sitagliptina) e inhibidor de SGLT2 (Empagliflozina) y TZD.
• Evitar tiazolidinedionas (TZD) en caso de insuficiencia hepática o renal, obesidad, NYHA III - IV y osteoporosis.
• Los iSGLT2 son de primera o segunda línea en enfermedad cardiovascular establecida y ERC (TFG 45ml).
• Iniciar terapia dual con insulina si la HbA1c se encuentra >9%, posteriormente puede ajustarse otro fármaco oral distinto para mantener una HbA1c entre 7.0% - 9.0%.