Psoriasis

Es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de origen genético e inmune con una proliferación excesiva de queratinocitos (hiperqueratosis) aumentando el grosor epidérmico. Afecta 1-2% de la población en las sociedades occidentales.

Su etiología exacta es desconocida; se postula que es debida a un ataque de linfocitos TH1. Se ha encontrado un aumento de incidencia en portadores HLA-Cw6, HLA-B12 y HLA-Bw57.

• Presenta un pico de incidencia de 20 a los 50 años de edad.
• Al menos un 30% de pacientes presenta artritis psoriásica.
• Gen PSORS1 representa 35-50% de herencia de la enfermedad.

• Síndrome metabólico.
• Infecciones (estreptocócica).
• Deficiencia de vitamina D y no exponerse al sol.

• Característico: Placas eritematosas con descamación plateada y bordes bien definidos, de distribución simétrica, en codos, rodillas y piel cabelluda.
• También puede presentar manifestaciones como fenómeno Koebner, que son lesiones psoriásicas que aparecen al traumatismo.
• Signo de Auspitz: Pequeñas gotas de sangre al levantar una escama.
• Halo de Woronoff: Hipocromía que aparece alrededor de una placa.

Raspado metódico de BROQ: consiste en raspar con un objeto romo la superficie de la lesión, observándose los signos de bujía, Duncan y Auspitz.

• Es la más frecuente de todas. También llamada psoriasis en placas.
• Placas eritematosas en áreas extensoras: codos, rodillas y glúteos.
• Usualmente tiene distribución simétrica.

• Afecta áreas flexoras: pliegue axilar, inguinal, submamario e interglúteo.
• Son placas bien definidas, sin escamas; no hay atrofia del tejido (a diferencia del intertrigo de cándida).

• Brotes de pequeñas pápulas (0.5 - 1.5 cm) en tronco y raíz de los miembros.
• Típica después de infecciones faríngeas estreptocócicas.
• La de mejor pronóstico.

• Afecta a más del 90 % de la superficie corporal.
• Es un componente de eritema más que el de descamación.
• Requiere hospitalización y seguimiento.

• Múltiples pústulas.
• Son superficiales con tendencia a coalescer que aparecen en piel previamente normal o sobre placas psoriásicas.
• Generalmente va acompañada de fiebre.

• Clínicamente se presenta como onicodistrofia con puntilleo (signo del dedal), onicólisis.
• Decoloración en mancha de aceite.
• Coloración marrón y amarillenta de distal a proximal.

El PASI es una medida de la severidad de la psoriasis que evalúa la superficie corporal afectada, el eritema, la induración y descamación. Generalmente es calculado antes, durante y después de los tratamientos para determinar cuán efectivos son durante la evaluación o prueba.

Psoriasis grave: PASI > 10 puntos o >10% de afección de SC.

• Corticoides de mediana potencia: Clobetasol.
• Análogo de vitamina D3: Calcipotriol.
• Retinoide tópico: Tazaroteno.

• Primera línea: Ciclosporina.
• Segunda línea: Metotrexato.
• Tercera línea: Acitretina (análogo de Vit. A).
• No responde: Biológicos (Anti-TNF-Alfa).

• Adulto con psoriasis en placas → ¿Sospecha de afección articular?
• Sí → Enviar a reumatología antes de inicio de tratamiento de la psoriasis.
• No → Determinar gravedad de psoriasis (PASI o SCA) y envío a dermatología → ¿PASI >10% o SCA >10?
• No → Tratamiento tópico.
• Sí → Tratar considerando la comorbilidad (Cuadro 1).

Tratamiento tópico

• 1era línea: Esteroides de alta y mediana potencia y/o análogo de vitamina D o retinoide tópico de 3er generación (Tazaroteno).
• 2da línea: Inhibidor de calcineurina.
• 3da línea: Alquitrán de hulla y/o ácido salicílico y/o urea.

Tratar considerando la comorbilidad — Sistémico tradicional (oral)

• 1era línea: Ciclosporina o metotrexato o acitretina.
• 2da línea: Sulfazalazina o leflunomida o tacrolimus.

Sistémico biológico (SC o IV)

Antes de iniciar tratamiento descartar TB latente o activa. De acuerdo a gravedad:

• SC: Adalimumab o etanercept (dosis dependiente) o ustekinumab.
• IV: Infliximab.
• Etanercept 50 mg dos veces por semana.

Los pacientes recibiendo terapia con anti-FNT demostraron una susceptibilidad incrementada de desarrollar un proceso infeccioso tuberculoso nuevo o reactivación de tuberculosis latente. Hay más casos reportados de tuberculosis en pacientes tratados con infliximab y adalimumab comparado con etanercept.