Coloproctología
Fisura anal
Texto de la lámina
Definición
La fisura anal es una úlcera causada por un desgarro lineal del anodermo (en el eje longitudinal) que se extiende del margen del ano a la línea anorrectal (línea dentada). Se presenta de manera aguda (< 6 semanas) o crónica (> 6 semanas).
Etiología
- Inespecífica (95%): Se encuentra en línea media posterior del esfínter anal interno.
- Específica: Se encuentra en línea media lateral, sospechar enfermedad sistémica como: enfermedad de Crohn, sífilis, VIH, tuberculosis y carcinoma anal.
- Línea media anterior: Asociada a trauma obstétrico.
Epidemiología
- La más frecuente es en la línea media posterior.
- El antecedente de cirugía anal previa es el antecedente más común en fisura anal crónica.
Tríada de Brodie (fisuras crónicas)
En fisuras crónicas se presenta la tríada de Brodie: Fisura anal + Colgajo centinela + Papila anal hipertrófica.
Distribución de fisuras
- Posterior (90%).
- Lateral: VIH, Crohn, Sífilis.
- Anterior: VIH, Crohn, Sífilis.
F. de riesgo
- Alimentación baja en fibra.
- Estreñimiento crónico.
- Trabajo de parto prolongado.
- Cirugía anal previa.
- Hemorroides.
- Peso del producto > 3800 gr.
Diagnóstico
- Dolor anal intenso, ardoroso y quemante, es el síntoma cardinal siempre desencadenado por la defecación (trans y post defecatoria).
- Estreñimiento: el paciente no quiere defecar (por un espasmo reflejo), por lo que el tacto rectal y anoscopía NO se realizan de rutina.
- Rectorragia: Escasa, rojo brillante, y la describen que mancha el papel higiénico.
Nota E (diagnóstico)
El diagnóstico de fisura anal se establece mediante la historia clínica y la exploración física. Se observa un colgajo cutáneo externo al borde de la fisura.
Nota E (síntoma principal)
El síntoma principal de la fisura anal es dolor anal trans y postdefecatorio de tipo ardoroso o quemante que puede durar varias horas.
Nota sobre fisuras agudas
Las fisuras agudas se presentan como desgarro superficial. No tienen efecto relevante: alcohol, café, carne de res u ocupación en específico.
Diagnóstico
- Se debe realizar el diagnóstico de fisura anal mediante la exploración, ya sea durante la inspección o, en caso de no existir dolor, mediante la anoscopía.
- Realizar interrogatorio completo para identificar un cuadro clínico con fisura anal y para descartar otras patologías como enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratamiento conservador
- Conservador: Dieta alta en fibra (tratamiento inicial), ablandador de heces y baños de asiento con agua caliente.
- Diltiazem tópico 2%: Farmacológico inicial (6–8 semanas).
- Toxina botulínica (Bloqueo de ACh, efectiva durante 3–4 meses): se prefiere en pacientes con resistencia a diltiazem.
Tratamiento quirúrgico
- Ante falla de tratamiento médico la esfinterotomía parcial lateral interna es de elección (curación 90%).
- Alternativa: Dilatación anal con balón.
Regla (inicio conservador)
Se recomienda en pacientes con fisura anal aguda iniciar con tratamiento conservador, con ingesta de líquidos, ablandador de heces y analgésicos.
Regla (Crohn — manejo conservador)
En cuanto a enfermedad de Crohn: Se recomienda manejo conservador y evitar al máximo la cirugía.
Regla (diltiazem)
Se recomienda utilizar diltiazem tópico al 2% durante 6 a 8 semanas, como tratamiento inicial en pacientes con fisura anal crónica, antes de valorar cirugía.
Regla (esfinterotomía lateral interna)
Se recomienda la esfinterotomía lateral interna como tratamiento de elección ante la falla de tratamiento médico.
Regla (toxina botulínica)
Se sugiere utilizar toxina botulínica (20 a 25 U) dos veces inyectadas en el esfínter anal interno para una fisura resistente a TNG o diltiazem tópico.
Complicaciones
- La complicación más temida de la esfinterotomía es la incontinencia, se reporta temporal en 7% y de forma definitiva en 4%.
- La infección después de la esfinterotomía se presenta en 7% a 2% de los pacientes y, por lo general, se manifiesta con absceso.
- Los índices de recurrencia o de falla de cicatrización van de 1% a 6%. Otras complicaciones incluyen sangrado y hematoma.
Situaciones especiales
- En enfermedad de Crohn las fisuras múltiples o laterales representan el 33% y 20% respectivamente.
- En Crohn, a diferencia de fisuras típicas, son causadas por una ulceración asociada a proceso inflamatorio.
- En 20 a 36% de pacientes con Crohn los síntomas perianales generalmente preceden a manifestaciones intestinales.
- El manejo conservador es el tratamiento de primera línea en pacientes con Crohn y quirúrgico cuando falla el tx médico.
Fuente: Diagnóstico y tratamiento de la fisura anal en el adulto. 26/marzo/2015. / GPC-SS-213-09.
Material: Dr. Edwin Madera.