Fístula anal

Es una enfermedad caracterizada por la presencia de un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una cripta anal o el lumen del recto con la piel. El orificio en la cripta anal se denomina primario o interno y el cutáneo, secundario o externo.

Las fístulas son de origen criptoglandular (inespecíficas) en un 95% de casos; generalmente son causadas por un absceso.

• Interesfinteriana: Secundaria a absceso perianal. Es la más frecuente de las fístulas.
• Transesfinteriana: Atraviesa ambos esfínteres. Es la que presenta más complicaciones.
• Supraesfinteriana: Giro en U sobre el pubo-rectal, penetra el elevador del ano.
• Extraesfinteriana: Tiene trayecto complejo por fuera de los esfínteres (supraelevador).

Simples

Generalmente interesfintéricas o transesfintéricas bajas, con un trayecto único entre el orificio primario y el secundario.

Complejas

Origen específico, cirugía previa o un trayecto que compromete > 30% del esfínter interno. Ej. transesfinteriana alta, supraesfinteriana o extraesfinteriana.

• Las fístulas son más comunes en hombres y la edad de presentación es entre 30 a 50 años de edad.
• 30% de abscesos anales desarrollarán una fístula.

• Supuración crónica a través del orificio secundario de forma intermitente.
• Dolor por el acúmulo de pus dentro del trayecto fistulado.
• Exploración de orificio secundario: Se identifica en la piel como un área invaginada del tejido de granulación con salida de material purulento.
• Anoscopía: Con localización de orificio primario.

• Identificar el orificio secundario (se encuentra en la piel).
• Palpar el trayecto fistuloso (en la línea anorrectal).
• Identificación de orificio fistuloso primario: Por anoscopía o proctoscopía.

Regla de Goodsall: Colocar al paciente en decúbito ventral y trazar una línea transversal; los orificios secundarios que se localicen hacia adelante tendrán un trayecto recto, y los que se encuentren por detrás serán curvos y con dirección a la cripta anterior, esto se debe a la dirección de los vasos linfáticos de esta región.

La regla de Goodsall es correcta en 90% de los casos cuando se aplica a los orificios secundarios posteriores a la línea anal transversa.

La fistulotomía es el tratamiento de elección para las fístulas simples, con una recurrencia de 2 y 9% y con alteración de continencia de 0 a 17%.

• Elección: Ultrasonido endoanal, es de primera elección cuando se sospecha de una fístula compleja.
• Manometría anorectal: Indicada en pacientes con incontinencia previa. Generalmente preoperatoria.
• Fistulografía: Tiene un rol limitado para la fístula anal, pero tiene utilidad en las fístulas extraesfintéricas.
• Resonancia magnética: Realizar en todas las fístulas complejas y recidivadas.

Objetivos: Eliminar el trayecto de la fístula, prevenir recurrencia y preservar función del esfínter anal.

• Elección: Fistulotomía, con una recurrencia del 2-9% y no necesita antibióticos.
• En fístulas complejas: Colocar setón (material protésico que se coloca provisional para un tratamiento posterior).
• Fístulas sintomáticas con Crohn: No requieren tratamiento.

Setón: Hilo de seda o látex para ayudar a drenar la infección; posteriormente se realiza la fistulotomía.

Pregunta difícil ENARM 2022 y 2023: El 40 a 80% de pacientes con enfermedad de Crohn presentan enfermedad perianal.

La más frecuente: Retención urinaria (25%), hemorragia rectal, trombosis hemorroidal e incontinencia fecal (la más grave).