Coloproctología

Enfermedad hemorroidal

Texto de la lámina

Definiciones

Hemorroides: Cojinetes del tejido vascular submucoso en el canal anal. Es una estructura normal y su existencia no indica enfermedad hemorroidal (casi todos las presentamos).
Enfermedad hemorroidal: Dilatación de plexos hemorroidales superior y/o inferior con desplazamiento hacia debajo de los cojinetes debido a alteración de soporte.

Epidemiología

Representa el 1er lugar en enfermedad del recto e intestino grueso.
Más frecuente en hombres con un pico de incidencia 45-65 años.
Durante el embarazo el 55% lo desarrollará y un 70% tiene una resolución después del embarazo.

F. de riesgo

Hombres.
Embarazo.
Anatomía.
Genética.
Diarrea o estreñimiento.
Profesión (sentado o esfuerzo).
Enfermedades inflamatorias intestinales.
Esfuerzo prolongado.

Clasificación

Hemorroides internas: Se encuentran encima de la línea dentada.
Hemorroides externas: Se encuentran bajo la línea dentada.
Hemorroides mixtas: Se encuentran encima y debajo de la línea dentada.

Hemorroides Internas

Es el tipo de hemorroide más común.
Presentan sangrado transrectal: rojo brillante, gotas al final de la evacuación.
El sangrado es indoloro.
Prolapso hemorroidal (según el grado) al reducirlo se controla el sangrado.

Hemorroides Externas

Dolor: Impreciso, irregular, asociado al evacuar, hacer ejercicio o estar sentado.
Tumoración: Cubierta de piel, blandas y con dolor al palpar.
Prurito anal.

Hemorroide Trombosada

Es una hemorroide externa.
Es un bulto azul en el borde del ano.
El dolor es intenso.
Escisión quirúrgica (< 72 horas). ENARM 2023.

Fisiopatología

Estasis venosa: Dificultad para el vaciamiento venoso, con congestión y dilatación.
Prolapso anormal hemorroidal: Ocurre por falta de fijación del músculo liso.
Otros factores: Dieta pobre en fibras y poca ingestión de líquidos, hábitos defecatorios erróneos y predisposición familiar.

Diagnóstico

Elección: Examen físico e historia clínica completa.
El tacto rectal para valorar el grado de protrusión del paciente en posición genupectoral lateral izquierda o posición de SIMS.
Anoscopia: Realizar en todos los pacientes con sospecha de enfermedad hemorroidal. No ocasiona grandes molestias.

Grados de hemorroides internas (ENARM 2023)

Indica cojinetes hemorroidales congestivos e hiperémicos; podrían sangrar pero no prolapsan durante la defecación.
Indica cojinetes hemorroidales con prolapso de la mucosa en el canal anal durante la defecación, pero vuelven espontáneamente a su posición normal al final de la defecación.
Indica que las hemorroides sobresalen del canal anal durante la defecación o de forma espontánea y permanecen así hasta que sean regresadas digitalmente dentro del ano. Las hemorroides se ven hinchadas, muchas veces confluentes y no vuelven espontáneamente en el canal anal.
Indica hemorroides de larga duración con exteriorización permanente de la mucosa anal y piel fibrótica, lo que impide su regreso dentro del canal anal.

Tratamiento

Primera elección: Dieta rica en fibra y líquidos + ejercicio, demostrado mejorar síntomas en 6 semanas.
En episodios agudos se recomienda usar flavonoides, considerar que están contraindicados en embarazo.
Los sedilubios con agua templada (baños de asiento) se recomiendan en episodios agudos.
Corticoides y anestésicos tópicos en crisis (en < 7 días).

Regla (dieta como primera línea)

Se recomienda modificar la dieta incrementando la fibra y los líquidos como primera línea en el tratamiento de pacientes con síntomas.

Regla (ligadura con banda elástica)

En pacientes con hemorroides grado I, II y III en quienes el tratamiento médico falló, se recomiendan otros métodos como ligadura con banda elástica.

Nota E (hemorroidectomía)

Se recomienda realizar la hemorroidectomía como método de elección (por baja tasa de recurrencia) en hemorroides grado III–IV o falla de tratamiento.

Ligadura con banda elástica

Elección en alternativa de hemorroides internas grado I-II-III con falla del manejo médico inicial.
Contraindicado en alteraciones de coagulación.

Hemorroidectomía (método curativo)

Fracaso de tratamiento médico en hemorroides interna.
Hemorroides externas.
Hemorroide interna grado III o IV.
Hemorroide trombosada (resolver en las primeras 72 horas).

Hemorroidopexia

Su única indicación es que el paciente solicite volver a sus actividades lo más rápido posible y con menos dolor.
Complicaciones tempranas: Dolor es la más frecuente, retención urinaria y sangrado anal.
Tardías: Colgajo cutáneo, incontinencia y estenosis anal.

Fuente: Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemorroidal en la adultez. Resumen de evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: Secretaría de Salud, CENETEC; 2015. / GPC-SS-208-09.

Material: Dr. Edwin Madera.