Enfermedad diverticular

• Diverticulosis: Es la simple presencia de divertículos en el colon, sin una manifestación clínica en el paciente.
• Enfermedad diverticular: Es la manifestación de síntomas, como dolor crónico o sangrado de los divertículos.
• Diverticulitis: Cuando existe inflamación e infección de los divertículos y que involucra la pared del colon.
• Diverticulitis complicada: Cuando se acompaña de un absceso, obstrucción o perforación libre intraabdominal.

• Los divertículos del colon se forman por una combinación de aumento de la presión intraluminal en el colon y debilidad de la pared muscular con herniación de mucosa y submucosa (divertículo falso).
• La obstrucción de divertículos (por un fecalito) facilita la proliferación bacteriana y dificulta la irrigación, por lo que el divertículo inflamado es susceptible a la perforación.

• Predominio en colon izquierdo (sigmoides en un 95%).
• Edad promedio de presentación: 62 años, afecta el grupo etario varones de 60–75 años.
• De los pacientes con divertículos, el 10–25% presentarán diverticulitis.

• El uso de aspirina y AINEs aumentan riesgo de sangrado.
• La obesidad incrementa el riesgo de diverticulitis y complicaciones.
• La dieta con nueces, maíz y semillas no se asocia a un mayor riesgo de diverticulitis o sangrado.
• Factor protector para diverticulosis: dieta alta en fibra.

• Diverticulosis: Por definición solo es la presencia de divertículos, por tanto, es asintomática.
• Enfermedad diverticular: Síntomas crónicos en donde predomina el dolor en fosa ilíaca izquierda en episodios previos.
• Diverticulitis: Dolor en epigastrio o fosa ilíaca izquierda. Fiebre, estreñimiento o diarrea. Signos de irritación peritoneal (apendicitis izquierda). Hemorragia microscópica en 25%.

Entre 10% y 25% de los pacientes con diverticulosis presentan diverticulitis a la edad promedio de 62 años.

La mayoría de los pacientes con sangrado de origen diverticular puede ser tratado de manera conservadora; 70% a 90% remite el sangrado.

• Enfermedad diverticular: Primera línea, colon por enema.
• Enfermedad diverticular asociada a colitis: Colonoscopia.
• Diverticulitis: Realizar TAC de abdomen, se encuentra contraindicada la colonoscopia.

• Colonoscopia se recomienda después de 6 semanas en diverticulitis aguda por riesgo de perforación.
• Una PCR + elevada apoya al diagnóstico clínico de diverticulitis aguda.

Para clasificar los hallazgos por TC, la utilización de la escala modificada de Hinchey por Kasen es una buena opción, ya que permite establecer la extensión de la enfermedad y así dirigir la terapéutica:

• Estadio 0: Diverticulitis leve.
• Estadio Ia: Inflamación pericólica y flemón.
• Estadio Ib: Absceso menor de 5 cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario.
• Estadio II: Inflamación pericólica o retroperitoneal y/o absceso distante al sitio inflamatorio primario.
• Estadio III: Peritonitis purulenta generalizada.
• Estadio IV: Peritonitis por materia fecal.

Manejo conservador (tiene éxito en un 93%): Consiste en dieta alta en fibra, rifaximina, Mesalazina y probióticos.

• Vía oral y sin vómito: Manejo ambulatorio.
• No tolera vía oral, vómito o sin mejoría en 48 horas: Hospitalizar y antibióticos (Ciprofloxacino + Metronidazol) intravenosos de 7 a 10 días.
• Alternativa antibióticos: Imipenem o Meropenem.

Tratamiento conservador tiene un 93% de éxito.

• Ambulatorio: Si tolera vía oral y sin vómito.
• Hospitalario: No tolera vía oral, vómito o no mejora después de 48 horas.

Estadio Ib: Tratamiento conservador, tiene un 73% de éxito. Si falla conservador: Drenaje percutáneo.

Estadio II: Absceso > 5 cm: Directo a drenaje percutáneo.

Realizar cirugía de urgencia con resección del segmento afectado + anastomosis primaria + ileostomía derivativa.

• También indicada si estadios anteriores no responden a tratamiento médico y no mejoran con drenaje.
• Ya no se justifica realizar procedimiento de Hartmann; anteriormente se indicaba en peritonitis fecal, alto riesgo quirúrgico, inmunodeprimidos o inestabilidad hemodinámica.

El consumo de fibra después de la recuperación de diverticulitis previene la recurrencia en un 70% por un lapso de 5 años.