Cáncer colo-rectal

El cáncer colo-rectal (CCR) o adenocarcinoma colo-rectal es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino grueso; incluye los segmentos: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto.

• Predomina en género masculino y en mayores de 50 años.
• Mutaciones genéticas involucradas: MLH1 y MSH2 (CCnHR).
• Metástasis más común: Hígado (Pregunta ENARM 2022).
• La mortalidad de cáncer colo-rectal disminuyó por la detección oportuna con tamizaje.

• Estirpe histológica más frecuente: Adenocarcinoma (90%).
• Pólipo adenomatoso: Tumor epitelial premaligno.

• Colon transverso: 8%.
• Colon descendente: 4%.
• Sigmoides: 35%.
• Recto: 35%.
• Ciego y colon ascendente: 14%.

• Antecedente familiar de primer grado de cáncer colo-rectal, poliposis adenomatosa familiar (PAF) y cáncer colorectal hereditario no asociado a pólipos (CCnHR).
• Dieta predisponente: Altas calorías, grasa animal, pobre ingesta de fibra, carnes rojas, consumo de alcohol (> 25 g/día).
• Otros: Raza negra (riesgo en > 45 años) y obesidad.

Pacientes con bajo riesgo

• Pacientes en general con > 50 años de edad.
• Sin historia familiar de pólipos o cáncer colo-rectal.
• Sin historia de enfermedad inflamatoria intestinal.

Pacientes con riesgo intermedio

• Presencia de pólipos adenomatosos o serrados.
• Enfermedad inflamatoria intestinal de más de 10 años de evolución.
• Enfermedad de Crohn.
• Colitis ulcerativa.

Pacientes con alto riesgo

• Historia familiar de cáncer colo-rectal.
• Historia familiar de PAF o CCnHR.
• Cáncer extra colónico asociado: endometrio, ovario, gástrico, intestino delgado.

Las manifestaciones son inespecíficas: Cambios de hábitos intestinales.

• Derecho: Asintomático + Anemia (sangrado microscópico).
• Izquierdo: Estreñimiento / obstrucción / sangrado de tubo digestivo bajo.
• Tumor avanzado: Pérdida de peso (> 10% en 6 meses) y dolor abdominal.

• Inicial tamizaje (en > 50 años): La sangre oculta en heces (30 gramos) se realiza 1 vez al año, por medio de guayaco o prueba inmunoquímica.
• Una prueba de sangre oculta en heces positiva es indicación para colonoscopia o sigmoidoscopia flexible (examina solo colon izquierdo).
• Estándar de oro: Colonoscopia + toma de biopsia para histopatología.

• Colon por enema: Indicada cuando no es posible realizar colonoscopia, detecta lesiones sincrónicas. Presenta signo de la manzana mordida.
• Colonoscopia virtual: Solo sirve para diagnóstico, se indica cuando hay imposibilidad de colonoscopia y colon por enema (ej. anticoagulados).
• Antígeno carcino-embrionario: Es de utilidad para el pronóstico y seguimiento postquirúrgico (un valor > 20 ng/dl es de mal pronóstico).
• TAC: Es el estudio ideal para estadificación y USG para valorar metástasis.

• Detecta hemoglobina a través de pseudoperoxidasa del grupo hem.
• No detecta pólipos menores de 2 cm.
• Se debe evitar días previos: AINEs (7 días), carnes rojas y vitamina C (3 días).

• Se utilizan anticuerpos monoclonales (es la mejor prueba y más específica).
• No requiere restricción alimentaria.
• Identifica hemorragias desde los 25 ml.

• Este estudio es invasivo y permite visualizar en toda la extensión del colon.
• Riesgo de perforación de 2/1,000.
• La periodicidad varía del riesgo del paciente.

• Inicial: Sangre oculta en heces.
• Sangre oculta en heces positiva: Colonoscopia cada 10 años. Rectosigmoidoscopia o colon por enema cada 5 años.

• Valoración en segundo nivel de atención.
• Independientemente de sangre oculta: Colonoscopia cada 5 años. Rectosigmoidoscopia o colon por enema cada 5 años.

• Valoración en tercer nivel de atención.
• Primer estudio a los 18 años.
• Colonoscopia cada 1–2 años.
• Rectosigmoidoscopia o colon por enema cada 5 años.

Utilizar la clasificación de Dukes o Astler y Coller para valorar extensión.

Los principios de tratamiento utilizan resección quirúrgica y quimioterapia coadyuvante para enfermedad residual.

• Etapa 0: Tumor in situ (Escisión local o polipectomía).
• Etapa I: Limitado a mucosa o muscular propia y se recomienda resección amplia (> 5 cm) con anastomosis.
• Etapa II: Invade serosa u órganos vecinos, se recomienda resección quirúrgica y radioterapia.
• Etapa III: Invade ganglios, se recomienda resección amplia + anastomosis + QT (5-fluorouracilo y leucovorina).
• Etapa IV: Metástasis a distancia, resección paliativa + quimioterapia (5-fluorouracilo y leucovorina).

El médico durante la consulta, si identifica los siguientes datos, debe enviar a segundo nivel:

• Edad mayor de cincuenta años.
• Edad menor de 40 años con antecedentes familiares o antecedentes personales de cáncer de colon.
• Dolor abdominal, cambio del hábito intestinal o pérdida de peso.
• Historia familiar (primera línea) de cáncer de colon.
• Anemia microcítica e hipocrómica sin causa aparente.