Colelitiasis

La litiasis biliar, también conocida como colelitiasis, es la presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar. Aunque los cálculos biliares se forman predominantemente en la vesícula biliar, también pueden aparecer en cualquier parte del tracto biliar.

• En nuestro medio el 10-20% de los adultos presentan litiasis.
• Los litos son más comunes en mayores de 40 años; el riesgo aumenta con la edad, especialmente en mujeres (relación 2:1).
• La colecistitis aguda ocurre en el 5-20% de casos de colelitiasis.

La bilis contiene ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol y bilirrubina. Los ácidos biliares, sintetizados en el hígado, se liberan en las comidas para absorber grasas. Los adultos producen 500-1,000 ml de bilis diarias.

Los litos biliares se dividen en 3 tipos: colesterol, mixtos (colesterol y carbonato cálcico) y pigmentarios (negros o marrones).

Litos de colesterol (80%)

Sales biliares, colesterol, Ca²⁺.

Litos negros (10%)

Bilirrubina no conjugada, bilirrubinato de Ca²⁺.

Litos marrones (10%)

Colesterol, β-glucuronidasa, bilirrubinato de Ca²⁺.

Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae están asociadas a la formación de litiasis biliar, en especial cálculos marrones.

Para litiasis de colesterol

• Edad (> 40 años).
• Dislipidemia.
• Sexo femenino.
• Obesidad.
• Fármacos (ej: fibratos y ceftriaxona).
• Anticonceptivos orales y terapia hormonal.
• Antecedente familiar de litiasis biliar.
• Embarazo (generalmente es transitorio).

Para litiasis negros y marrones

• Trastornos hemolíticos.
• Hepatopatías (cirrosis).
• Edad avanzada.
• Infecciones del tracto biliar.

Los factores de riesgo más frecuentes son: mujeres mayores de 40 años, obesidad, embarazo, fármacos, enfermedades del hígado, dislipidemia, enfermedades hepáticas y metabólicas.

• Female (mujer).
• Fat (obesidad).
• Fertile (embarazo).
• Forty (> 40 años).
• Family (antecedente familiar).
• Flatulent (flatulencia).

Los síntomas de la colelitiasis suelen deberse a complicaciones como el cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis y colangitis. Con base a estas complicaciones será la sintomatología asociada.

El síntoma más común de la colelitiasis es el cólico biliar, que ocurre tras colecistocinéticos. El dolor se localiza en epigastrio o hipocondrio derecho, que se irradia a escápula.

La ecografía abdominal es el método más utilizado para diagnosticar colelitiasis, aunque hasta el 80% de los casos son asintomáticos y no causarán complicaciones.

En radiografías de abdomen se verán cálculos calcificados.

• En el cólico biliar y la colecistitis aguda, la bilirrubina directa y las pruebas de función hepática son normales.
• En la coledocolitiasis hay aumento de bilirrubina directa.
• Si paciente presenta fiebre o infección, solicitar cultivo.

La colecistectomía generalmente se indica en pacientes sintomáticos, pero hay indicaciones en asintomáticos.

La litotricia biliar extracorpórea se aplica en pacientes con cálculos de hasta 20 mm y vesícula funcionante.

Indicaciones en asintomáticos: cálculos > 3 cm, anomalías congénitas con cálculo, anemia falciforme y calcificación vesicular.

Los ácidos biliares como el ácido ursodesoxicólico y ácido quenodesoxicólico se utilizan para disolver litos menores de 5 mm; se deben mantener durante 1-2 años. Está indicado en alto riesgo quirúrgico o rechazo a la cirugía.

• Cólico biliar: secundario a obstrucción intermitente del cístico, sin causar inflamación de la vesícula biliar.
• Colecistitis aguda: un cálculo queda impactado en el cístico, lo que provoca inflamación de la vesícula biliar e infección.
• Coledocolitiasis: es la presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco, lo que provoca obstrucción e inflamación.
• Colangitis: presencia de un cálculo impactado en colédoco, que provoca una bilis infectada y bacteriemia precoz.

Se debe principalmente a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar. Otras causas menos comunes incluyen infecciones bacterianas (E. coli o Klebsiella).

En 10-14% de los casos se presenta sin obstrucción (colecistitis alitiásica) y es favorecida por factores como cirugía, trauma, UCI prolongada, CPRE, infecciones, quemaduras y NPT.

La clínica incluye el cólico biliar (dolor hipocondrio derecho) que comienza después de la ingesta de colecistocinéticos y se acompaña de respuesta inflamatoria sistémica.

Si el dolor se intensifica de forma súbita y la reacción peritoneal aumenta junto con fiebre mayor de 39°C y leucocitosis, esto sospecharía una perforación vesicular.

Signo de Murphy: es la interrupción brusca de la inspiración debido al dolor intenso al palpar el hipocondrio derecho.

Otros hallazgos son la palpación de una masa o resistencia en cuadrante.

• Biometría hemática: puede mostrar leucocitosis.
• Proteína C reactiva: elevada, para confirmar inflamación.
• Bilirrubina y PFH: están en elevación leve.
• Amilasa: normal y elevada si hay coledocolitiasis.

• Primera elección (inicial): ultrasonido abdominal, es el más utilizado, por su alta sensibilidad y especificidad.
• Segunda elección: gammagrafía biliar o escintigrafía.
• La tomografía computarizada, solicitar si los anteriores no son concluyentes o se sospecha de complicación.

Hallazgos de ultrasonido

• Pared vesicular engrosada > 5 mm.
• Signo de Murphy ultrasonográfico.
• Alargamiento vesicular: 8 cm axial y 4 cm diámetro.
• Litiasis encerculada.
• Imagen de "doble riel".

Hallazgos en Gammagrafía

• Exclusión vesicular.
• Signo de RIM (aumento de radioactividad alrededor de la fosa vesicular).

Elección: colecistectomía laparoscópica; se prefiere a la abierta por: menor mortalidad, menores complicaciones, menor estancia hospitalaria y reincorporación laboral rápida.

Algunas situaciones complican la cirugía laparoscópica, por lo que se recomienda la cirugía abierta, como: cirugía abdominal previa, colecistitis avanzada, infecciones graves, pacientes masculinos y presencia de ictericia.

Ante la sospecha de colecistitis aguda, enviar al paciente en forma urgente al segundo nivel de atención; acorde a la gravedad será a la consulta externa de cirugía general o al servicio de urgencias.

ENARM 2023.

• De colecistitis aguda: peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático, y formas graves como la colecistitis gangrenosa o enfisematosa.
• De la colecistectomía: lesión de los conductos biliares, mientras que la más común es la infección de la herida quirúrgica.

Los cálculos pueden clasificarse en primarios y secundarios:

• Primarios: se forman directamente en el colédoco, generalmente debido a obstrucciones o infecciones crónicas del conducto biliar. Suelen contener bilirrubinato cálcico.
• Secundarios: se forman en la vesícula y, aunque se realice una colecistectomía, pueden permanecer en el conducto biliar por hasta 2 años.

El 10-15% de pacientes con colelitiasis sintomática desarrollan coledocolitiasis, y entre el 4-12% de estos casos ocurren en pacientes con antecedentes de colecistectomía.

• Inicial: ultrasonido de vías biliares, buscando un colédoco dilatado mayor de 6 mm y la presencia de litiasis.
• Confirmación: colangio resonancia magnética o ecoendoscopía.
• Estándar de oro: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Realizar CPRE:

• Colédoco > 6 mm.
• Bilirrubina > 4 mg/dl.

La pancreatitis aguda post CPRE se presenta hasta en un 7% de pacientes.

Generalmente secundaria a coledocolitiasis o estenosis benignas posquirúrgicas, y con menos frecuencia tumores de vías biliares.

Otras causas: pancreatitis crónica, pseudoquiste pancreático e infecciones parásitas o CMV.

La vía de entrada más frecuente para la infección en la vía biliar es por la vía portal.

• Tiene una incidencia significativa en pacientes con coledocolitiasis, presente en el 1%.
• La mortalidad puede alcanzar hasta un 40% en casos severos no tratados adecuadamente.
• La Pentada de Reynolds es indicador de gravedad con mortalidad del > 70%.
• Está asociada a edad avanzada, en general de la séptima década de la vida.

El diagnóstico es clínico y se basa en la Tríada de Charcot, que incluye fiebre con escalofríos, ictericia y dolor abdominal en hipocondrio derecho. Sin embargo, la tríada está presente en menos del 50%.

En casos más graves, se puede observar la Pentada de Reynolds, que agrega shock y confusión mental a la Tríada de Charcot, indicando una emergencia médica que requiere atención inmediata.

Tríada de Charcot (ENARM 2022):

• Fiebre
• Dolor abdominal
• Ictericia

• Fiebre
• Dolor abdominal
• Ictericia
• Alteración de conciencia
• Hipotensión

• Hallazgos: leucocitosis, elevación de la PCR, alteración en pruebas hepáticas (FA, AST, ALT), bilirrubina elevada.
• Los hemocultivos, positivos para Escherichia coli o anaerobios, se detectan en hasta el 70% de los casos.

• El ultrasonido abdominal y colangio resonancia magnética pueden ayudar a visualizar la obstrucción biliar.
• Estándar de oro: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, tanto diagnóstica como terapéutica.

• Elección: drenaje endoscópico por CPRE, que se realiza en la mayoría de los casos, independiente de la causa.
• Catéter percutáneo (radio-intervencionismo) es de elección cuando el drenaje de vía biliar por endoscopia no es posible.
• Antibiótico empírico: cefalosporina 3ra generación y, en casos graves, agregar metronidazol para cubrir anaerobios.