Cirugía abdominal
Colecistitis aguda
Texto de la lámina
Introducción
La colecistitis aguda es un cuadro clínico caracterizado por la inflamación de la vesícula biliar, con dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis, que puede incluir signos de respuesta inflamatoria sistémica.
Etiología
Se debe principalmente a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar. Otras causas menos comunes incluyen infecciones bacterianas (E. coli o Klebsiella).
En 10-14% de los casos se presenta sin obstrucción (colecistitis alitiásica) y es favorecida por factores como cirugía, trauma, UCI prolongada, CPRE, infecciones, quemaduras y NPT.
Clínica
La clínica incluye el cólico biliar (dolor hipocondrio derecho) que comienza después de la ingesta de colecistoquinéticos y se acompaña de respuesta inflamatoria sistémica.
Si el dolor se intensifica de forma súbita y la reacción peritoneal aumenta junto con fiebre mayor de 39°C y leucocitosis, esto sospecharía una perforación vesicular.
Diagnóstico
El diagnóstico de colecistitis se realiza mediante una combinación de clínica, pruebas de laboratorio y estudios de imagen.
Exploración física — Signo de Murphy
Es la interrupción brusca de la inspiración debido al dolor intenso al palpar el hipocondrio derecho. Otros hallazgos son: palpación de una masa o resistencia en cuadrante.
Auxiliares
- Biometría hemática: puede mostrar leucocitosis.
- Proteína C reactiva: elevada, para confirmar inflamación.
- Bilirrubina y DHL: están normales en colecistitis leve.
- Amilasa: normal y elevada si hay coledocolitiasis.
Imagenología
- Primera elección (inicial): ultrasonido abdominal, es la más utilizada, por su alta sensibilidad del 98%.
- Segunda elección: gammagrafía biliar o escintigrafía.
- La tomografía computarizada, solicitar si los anteriores no son concluyentes o se sospecha de complicación.
Hallazgos de ultrasonido
- Pared vesicular engrosada > 5 mm.
- Signo de Murphy ultrasonográfico.
- Alargamiento vesicular: 8 cm axial y 4 cm diámetro.
- Litiasis ecocalculada.
- Imagen de "doble riel".
Hallazgos en Gammagrafía
- Exclusión vesicular.
- Signo de RIM (aumento de radioactividad alrededor de la fosa vesicular).
Tratamiento general
Iniciar manejo con líquidos intravenosos junto con AINEs. La elección del antibiótico depende del antibiograma, administración previa, función renal/hepática y gravedad.
Tratamiento Quirúrgico
Elección: colecistectomía laparoscópica; se prefiere a la abierta por:
- Menor mortalidad.
- Menores complicaciones.
- Menor estancia hospitalaria.
- Reincorporación laboral rápida.
Clasificación severidad — Colecistitis leve o grado I
Paciente sin disfunción orgánica, con leucocitos < 18,000 y cuadro clínico menor a 72 horas.
- Tratamiento: un antibiótico (ciprofloxacino o levofloxacino).
- Manejo quirúrgico: colecistectomía laparoscópica temprana en los próximos 7 días.
Clasificación severidad — Moderada o grado II
Paciente con leucocitosis (>18,000), cuadro clínico de > 72 horas, masa palpable en CSD o inflamación local (ej. peritonitis biliar).
- Tratamiento: doble antibiótico (piperacilina con tazobactam, o cefmetazole, o cefotiam).
- Manejo quirúrgico: colecistectomía laparoscópica temprana en los próximos 7 días.
Clasificación severidad — Colecistitis grave o grado III
Disfunción orgánica: hipotensión con vasopresores, letargo, oliguria o creatinina > 2 mg/dL, INR > 1.5 y plaquetas < 100,000.
- Tratamiento: doble antibiótico (ceftriaxona, cefepime o ceftazidim, y aztreonam).
- Manejo quirúrgico: colecistectomía laparoscópica tardía, después de los 2-3 meses.
Nota — metronidazol
Usar metronidazol está indicado ante la sospecha o detección de anaerobios, especialmente en casos complicados.
Nota — cirugía laparoscópica vs abierta
Algunas situaciones complican la cirugía laparoscópica, por lo que se recomienda la cirugía abierta, como: cirugía abdominal previa, colecistitis avanzada, infecciones graves, pacientes masculinos y presencia de ictericia.
Nota ENARM — CPRE + colecistectomía
La combinación de extracción de litos por endoscopia durante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colecistectomía por laparoscopia es de utilidad en el tratamiento de pacientes con colecisto y coledocolitiasis.
Nota ENARM — referencia urgente
Ante la sospecha de colecistitis aguda, enviar al paciente en forma urgente al segundo nivel de atención; acorde a la gravedad será a la consulta externa de cirugía general o al servicio de urgencias.
ENARM 2023.
Complicaciones
- De colecistitis aguda: peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático, y formas graves como la colecistitis gangrenosa o enfisematosa.
- De la colecistectomía: lesión de los conductos biliares, mientras que la más común es la infección de la herida quirúrgica.
Fuente: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Colecistitis y Colelitiasis. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009. GPC-IMSS-359-09.
Material: Dr. Edwin Madera.