Cirugía abdominal
Apendicitis aguda
Texto de la lámina
Introducción
La apendicitis aguda se define como la inflamación del apéndice cecal o vermiforme. Es la urgencia quirúrgica abdominal más común y puede ocurrir a cualquier edad, aunque es más frecuente entre la segunda y tercera década de la vida.
Etiología
En general, la inflamación es consecuencia de la obstrucción por:
- Hiperplasia de los folículos linfoides submucosos (60%).
- Fecalito o apendicolito (30-40%), es frecuente en adultos.
- Cuerpos extraños (4%) y tumores apendiculares (1%).
Su irrigación es a través de la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica, que deriva de la arteria mesentérica superior.
Localización del apéndice
- Postileal (1%).
- Retrocecal (65%).
- Preileal (2%).
- Pélvica (25%).
- Subcecal (2%).
Epidemiología
- En México 1 de cada 15 a 20 personas presentará apendicitis.
- Es rara en grupos de edad extrema, aunque más complicada.
- La apendicectomía reduce el riesgo de colitis ulcerativa y aumenta el riesgo de enfermedad de Crohn.
- Aproximadamente 10% de los pacientes con dolor abdominal valorados en los servicios de urgencias corresponden a infección de apendicitis.
Fases de apendicitis aguda
- Congestiva: inflamación de la submucosa y congestión vascular de la serosa.
- Flemonosa: mayor congestión, exudado y proliferación bacteriana (B. fragilis).
- Gangrenosa: compromiso arterial, venoso, linfático y necrosis de pared de apéndice.
- Perforada: pared apendicular perforada con liberación de material a cavidad.
Nota — perforación
La perforación es más frecuente entre las 24 y 72 horas de iniciado el dolor, en adultos jóvenes y mujeres no embarazadas.
Clínica
Los pacientes generalmente inician con un dolor periumbilical o epigástrico de tipo cólico o punzante continuo, el cual suele migrar a la fosa ilíaca derecha en las primeras 12 horas, estableciéndose y generando hipersensibilidad. La anorexia es precedida por el dolor periumbilical, al igual que las náuseas, vómitos y una fiebre mayor de 38°C.
- Dato cardinal: la migración del dolor periumbilical a la fosa ilíaca derecha.
- Primer síntoma y signo: dolor abdominal difuso e hiperalgesia cutánea.
- Datos clínicos con alto VPP: dolor en cuadrante inferior derecho, signos de irritación peritoneal, migración del dolor.
- En el adulto mayor puede presentar un dolor abdominal de larga evolución.
- Los niños generalmente inician como un cuadro de diarrea aguda.
Signo de psoas
Paciente en decúbito lateral izquierdo; el examinador realiza una hiperextensión de cadera derecha. Si genera dolor se considera positivo.
Signo de obturador
Paciente en decúbito dorsal con la cadera derecha en alto y flexionada; luego se realiza rotación interna. Si se incrementa el dolor, la maniobra es positiva.
Exploración física — Signo de McBurney
Dolor en la unión del tercio externo con los 2/3 internos de una línea trazada entre ombligo y espinas ilíacas derecha.
Exploración física — Signo de Rovsing
Dolor en cuadrante inferior derecho a la palpación en cuadrante inferior izquierdo (movimiento del gas).
Exploración física — Signo de Blumberg
Dolor después de soltar súbitamente una compresión abdominal; indica irritación peritoneal.
Exploración física — Signo de Dunphy
Dolor que se produce en la fosa ilíaca derecha al toser o con una maniobra de aumento de la presión abdominal.
Diagnóstico
El diagnóstico de la apendicitis se realiza de manera clínica, y se podrá apoyar con estudios de gabinete.
ENARM 2023. La escala diagnóstica de Alvarado es clave para ENARM.
Escala diagnóstica de Alvarado (MANTRELS)
| Categoría | Criterio | Puntos |
|---|---|---|
| Síntomas | Migración del dolor | 1 |
| Síntomas | Anorexia | 1 |
| Síntomas | Náuseas o vómito | 1 |
| Signos | Dolor (signo de McBurney) | 2 |
| Signos | Rebote (signo de Blumberg) | 1 |
| Signos | Elevación de temperatura (>37.3°C) | 1 |
| Labs | Leucocitosis (>10,000 /mm³) | 2 |
| Labs | Shift (desviación) > 75% de neutros | 1 |
| Total | 10 |
- 0-4 puntos: negativo a apendicitis aguda.
- 5-6 puntos: realizar observación activa.
- 7-8 puntos: probable apendicitis, realizar observación o imagen.
- 9-10 puntos: apendicitis aguda, realizar apendicectomía laparoscópica.
Auxiliares
Leucocitosis (sospechar perforación con leucocitos > 20,000) y neutrofilia. Se debe incluir a su vez: PCR, eosinófilos, creatinina, y en toda mujer en edad fértil: gonadotropina coriónica.
Nota ENARM — medicina familiar
En medicina familiar, cuando se sospeche de apendicitis, fístula vesicular u obstrucción, se debe enviar a urgencias sin estudios de laboratorio ni de gabinete.
Imagenología — Ultrasonido abdominal
De elección en pediatría. El estudio inicial en pacientes embarazadas.
Imagenología — Radiografía abdominal
De utilidad limitada; el único dato concluyente es un fecalito, en el 10% de los casos.
Imagenología — TAC abdominal
Duda del USG en niños. Gold Standard confirmatorio en adultos mayores.
Nota ENARM — radiografía
La radiografía simple de abdomen es anormal en menos de 10% de los casos. También puede dar sospecha de obstrucción intestinal, aunque en las fases iniciales puede ser normal.
Nota ENARM — TAC
La tomografía axial computarizada (TAC) es considerada el patrón de oro en los casos de difícil diagnóstico. Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendiculares.
Diagnósticos diferenciales
- Niños: gastroenteritis, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal y Schönlein-Henoch.
- Jóvenes: cistitis, embarazo ectópico, EPI, endometriosis, enfermedad de Crohn y parasitosis.
- Adultos: gastroenteritis, diverticulitis e isquemia intestinal.
Introducción — Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda es siempre quirúrgico, ya sea apendicectomía abierta o apendicectomía laparoscópica.
Tratamiento — Profilaxis antibiótica
La profilaxis antibiótica preoperatoria es efectiva y ayuda a la prevención de complicaciones postoperatorias.
- Antibiótico de elección: cefazolina 1-2 gramos intravenosa más metronidazol 500 mg intravenosa.
- En alergia a penicilina: clindamicina más aminoglucósido.
Tratamiento Quirúrgico
Elección: apendicectomía laparoscópica por menos riesgo de infección (27 veces) y menos riesgo de íleo (29 veces), además de que reduce el dolor y la estancia post operatoria.
El tratamiento de elección durante el embarazo es vía laparoscópica, sin importar las semanas de gestación.
Apendicectomía abierta — Indicaciones
- Niños menores de 5 años.
- Adultos mayores con comorbilidades.
- Contraindicaciones para laparoscopia: insuficiencia cardíaca congestiva y múltiples cirugías abdominales.
Apendicectomía laparoscópica — Indicaciones
- Niños mayores de 5 años.
- Adultos mayores sin comorbilidades.
- Adultos jóvenes, obesos y embarazadas.
- Peritonitis aguda difusa.
Nota ENARM — contraindicación laparoscópica
La apendicectomía laparoscópica está contraindicada en pacientes menores de 5 años de edad y en adulto mayor con enfermedades concomitantes.
Nota ENARM — beneficio laparoscópica
Los pacientes que parecen beneficiarse especialmente de la apendicectomía laparoscópica son las mujeres jóvenes, las personas obesas y las personas que trabajan.
Complicaciones
- La perforación se caracteriza por dolor intenso y fiebre mayor de 38°C, que puede llevar a una peritonitis difusa.
- La complicación más frecuente es la infección de la herida quirúrgica, especialmente si hubo perforación del apéndice.
- Absceso apendicular: se forma cuando la perforación es contenida por adherencias del epiplón, junto con un fecalito.
- Otras: seroma, hemorragia, oclusión intestinal, absceso intraabdominal, sepsis abdominal y fístula enterocutánea.
Nota ENARM — epiplón en lactantes
En los lactantes el epiplón es corto y no alcanza a envolver el apéndice inflamado o perforado, por lo cual se producen peritonitis más severas.
Nota ENARM — tiempo de reincorporación
El tiempo de reincorporación laboral en apendicectomía laparoscópica es de 1-2 semanas y en la apendicectomía abierta es de 2-3 semanas.
Nota — apendicectomías blancas
Es aceptable que 5-10% de las apendicectomías sean blancas, para prevenir complicaciones por retraso en la apendicectomía.
Fuente: Diagnóstico de Apendicitis. México: Secretaría de Salud, 2009; Tratamiento de la Apendicitis Aguda. México: Secretaría de Salud, 2009; Diagnóstico y tratamiento inicial de las emergencias abdominales más, Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC, 2019.
Material: Dr. Edwin Madera.