Hipertensión arterial sistémica

Es un síndrome de etiología múltiple persistente caracterizado por elevación de presión arterial > 140 / 90 mmHg después de un examen repetido en el consultorio. Es producto del incremento de resistencia vascular periférica y daño vascular sistémico.

• La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más común para enfermedad cardiovascular y muerte.
• La prevalencia general de hipertensión fue de 32.3% en América latina entre ellos la prevalencia en México fue de 33.7%.
• La prevalencia de la HTA aumenta con la edad y alcanza un 60% pasado los 60 años y un 75% pasado los 75 años.
• 25.5 millones de personas en México tienen HAS y solo un 60% sabe que tiene HAS, de estos la mitad es tratada únicamente y de estos la mitad tiene cifras de control (< 140/90 mmHg).

Es de etiología desconocida, sin embargo, se relacionan factores genéticos y ambientales.

• Primaria (esencial o idiopática): representa el 95%.
• Secundaria: #1. Enfermedad renal crónica.

• Enfermedad renovascular/aterosclerótica.
• Estenosis de arteria renal.
• Enfermedad tiroidea.
• Síndrome de Cushing.

• Edad > 40 años: Prevalencia a un 60% pasado los 60 años y un 75% pasado los 75 años de edad.
• Peso: Disminuir 5.1 kg de peso reduce el PAS 4.4 mmHg y la PAD 3.6 mmHg respectivamente.
• Tabaquismo: Se recomienda un programa para dejar de fumar tomando las fases de Prochaska y Diclemente.
• Diabetes: Es uno de los factores más importantes por lo que se recomienda detectar glucosa en hipertensos.
• Dislipidemias: El mayor beneficio se refleja disminuyendo los niveles de LDL y colesterol total.
• Sedentarismo: Se recomienda realizar 30-45 min de ejercicio aeróbico por lo menos 5-7 días a la semana.

Los factores que aumentan el riesgo CV en hipertensos son: edad, sexo (varones más que mujeres), tabaquismo (activo o pasado), ácido úrico, IMC > 30, colesterol total y HDL, colesterol LDL altos, glucosa alterada en ayuno (100-125 mg/dl), antecedente de HAS de aparición temprana en la familia (varones < 55 años y mujeres < 65 años), menopausia prematura (< 55 años).

• Reduce ingesta de sodio a 2000 mg (5 g de sal) por día.
• Limitar ingesta de alcohol a 14 U en hombres y 8 U en mujeres. 1 unidad = 10 mL (8 g) de etanol.

Realizar tamizaje inicial a todos los adultos mayores de 18 años:

• 18-39 años con presión arterial normal (< 130/80 mmHg) y sin otros factores de riesgo: realizar detección a 3-5 años.
• ≥ 40 años o con mayor riesgo de HAS: realizar detección anualmente.

MAPA durante 24 horas (monitoreo ambulatorio de presión arterial) es el método de elección para el diagnóstico.

AMPA o MDPA (automedida de la presión arterial) suele ser un enfoque más apropiado para la práctica clínica.

Se recomienda la toma de presión arterial domiciliaria como apoyo para el diagnóstico y control de la presión arterial, ya que es tan confiable como el monitoreo ambulatorio y superior a las tomas de presión arterial en consultorio.

La mayoría del conocimiento generado en hipertensión se basa en las medidas de PA en el brazo, ya sea por el método oscilométrico o auscultatorio. La mayor limitación de este procedimiento radica en que solo nos ofrece información de un valor en un momento concreto y presenta múltiples sesgos.

El monitoreo de la presión arterial de forma ambulatoria (MAPA) es el método de elección para el diagnóstico de hipertensión, y la evaluación precisa del riesgo cardiovascular en adultos > 18 años de edad.

• Se recomiendan dietas DASH, nórdica y mediterránea.
• Se recomienda suplementación con potasio excepto en pacientes con ERC, uso de IECA, ARA2 o nefropatía diabética.
• Preferir consumo de carne blanca (pescado o pollo).
• Evitar el consumo de sal en aditivos como: salsa inglesa, concentrados de consomé y alimentos altos en sodio.

• Glucosa.
• Potasio sérico.
• Colesterol total.
• Triglicéridos.
• LDL y HDL.
• Ácido úrico.
• Hemoglobina.
• Nitrógeno ureico.
• Creatinina sérica.
• Proteínas en orina.
• Sodio sérico.
• Hemograma.
• Pruebas de función tiroidea.
• Electrocardiograma.
• Fondo de ojo.

• Diagnóstico de HAS de difícil control (con adecuada adherencia).
• HAS refractaria: resistente a terapia triple.
• HAS secundaria: Sospechar en pacientes < 40 años o no logran llegar a metas con tratamiento máximo.
• Urgencia hipertensiva mayor.
• Pre-eclampsia y eclampsia.
• Interconsultas a las especialidades de medicina interna, nefrología, oftalmología, ginecología, cardiología u otras según se requiera.

Se recomienda al médico de primer nivel de atención realizar un perfil hipertensivo en pacientes con HTA no controlada en caso de necesitar buscar alguna alteración, contemplando que el Hiperaldosteronismo primario, Feocromocitoma y Síndrome de Cushing pueden causar HAS secundaria con una prevalencia > 1%.

El médico familiar debe buscar de manera intencionada daño a órgano blanco:

• Rigidez arterial (presión de pulso en adultos > 60 años, velocidad de onda de pulso carotídeo-femoral > 10 m/s).
• Hipertrofia ventricular izquierda.
• Microalbuminuria o elevación del cociente albúmina/creatinina.
• Índice tobillo-brazo < 0.9.
• Velocidad de filtración glomerular.
• Enfermedad cerebrovascular (ICTUS isquémico, EVC, hemorragia cerebral).
• Enfermedad coronaria (SCA, angina, historia de revascularización, insuficiencia cardíaca).
• Enfermedad arterial periférica.
• Fibrilación auricular.

• Urgencia hipertensiva mayor.
• Emergencia hipertensiva con daño a órgano blanco que requiere atención médica inmediata.

• Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con cifras de PA mayor o igual a 140 mmHg para disminuir el riesgo de muerte y ECVM.
• Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo con terapia dual a dosis estándar, combinando los fármacos de primera línea.
• En pacientes con fragilidad se sugiere la monoterapia, con metas de PA < 140/90 mmHg en pacientes de edad > a 65 años (frágiles o > de 80 años).
• Se recomienda el uso de combinaciones de fármacos en una sola píldora para mejorar la adherencia.
• La monoterapia solo en pacientes con hipertensión leve o casos de adultos con fragilidad.
• Se recomienda al paciente de alto riesgo (> 10% de riesgo cardiovascular, DM2 o daño a órgano blanco): iniciar tratamiento con TA > 130 / 80 mmHg.
• Dosis máxima de losartán en HAS son 100 mg/día.

• IECA (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina): Ej. Captopril, Enalapril, Lisinopril.
• BRA (bloqueadores del receptor de angiotensina) o ARA II (antagonistas del receptor de angiotensina II): Ej. Losartán, Valsartán, Olmesartán.
• BCC-DHP (bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos): Ej. Amlodipino. BCC-no DHP (no dihidropiridínicos): Ej. Diltiazem y verapamilo.
• Diuréticos tiazídicos y análogos de tiazidas.

Terapia dual: IECA o BRA + BCC. IECA o BRA + Diurético.

• En síndrome metabólico, obesidad y DM2: Se prefiere terapia dual con BCC.
• Sin riesgo metabólico o sin retención hídrica: Se prefiere diurético en terapia dual.
• Paciente con aclaramiento de Cr < 30 ml / min se sugiere un diurético de asa.

Terapia triple: IECA o BRA + BCC + Diurético.

• Evaluar adherencia a tratamiento, en caso necesario referir a 2do nivel.
• Paciente con aclaramiento de Cr < 30 ml / min se sugiere un diurético de asa.

HAS resistente: IECA o BRA + BCC + Diurético + Espironolactona.

Paciente con aclaramiento de Cr < 30 ml / min se sugiere la espironolactona, se prefiere bloqueadores alfa, beta bloqueadores y simpaticolíticos.

• Diuréticos: Gota.
• IECA: Embarazo, hipercalemia y estenosis renal bilateral.
• Beta bloqueadores: Asma y bloqueo A-V.
• BCC: Bloqueo AV o insuficiencia cardíaca.
• Antagonistas de receptores mineralocorticoides: TFG < 30 ml / min o hipercalemia.

• Se recomienda que en adultos con HAS con < 80 años la meta de PA a corto plazo debe ser una PA < 140/90 mmHg. Sin embargo, para adultos con hipertensión y enfermedad cardiovascular probada o riesgo de evento CV a 10 años > 10%, se recomienda un objetivo de PA < 130/80 mmHg. ENARM 2023.
• En pacientes con ateroscleróticos cardíacos con < 80 años la meta de PA es < 130/80 mmHg; se recomienda utilizar el juicio clínico para personas con fragilidad.
• Se recomienda control de los niveles de PAS en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE conservada con TAS no menor de 130 mmHg para lograr disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca sin incrementar el riesgo de falla renal.
• En pacientes con antecedente de DM se recomienda mantener HAS < 140 mmHg para reducir los ECVM. Se recomienda metas de PAS de al menos 140 mmHg en pacientes con hipertensión y enfermedad renal crónica terminal.

Flujo diagnóstico:

• PAS inicial < 140 mmHg + PAD < 90 mmHg → Normotenso.
• PAS inicial ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg → MAPA / MDPA (AMPA).
• Promedio de 24 h → Confirmación diagnóstica de HAS.
• ¿IMC > 30? → Protocolo de tratamiento → Tratamiento y Seguimiento.

• Persona debe estar sentada por 5 minutos antes de medición.
• Permanecer quieto, sin hablar y sin las piernas cruzadas.
• Debe estar cómodo y en un ambiente no ruidoso.
• Colocar manguito a la altura del corazón, de 1-2 cm por encima del codo.
• Manguito de 35 cm.