Trauma abdominal

El trauma abdominal es una lesión en los órganos dentro de la cavidad abdominal, causada por golpes, caídas, o heridas penetrantes. Puede ser un trauma cerrado o abierto, requiere diagnóstico y tratamiento urgente para evitar complicaciones.

La valoración inicial debe seguir el ABCDE del ATLS. En la C de circulación, el traumatismo abdominal cobra importancia, pues es uno de los principales focos de sangrado.

Se producen sin existir solución de continuidad del peritoneo.

Órganos que se afectan:

• Bazo (40-55%).
• Hígado (35-45%).
• Intestino delgado (5-10%).

Con solución de continuidad que pone en contacto la cavidad abdominal, generalmente causado por heridas de armas blancas o arma de fuego.

Órganos que se afectan (arma blanca):

• Hígado (40%).
• Intestino delgado (30%).
• Diafragma (20%).

Órganos que se afectan (arma de fuego):

• Intestino delgado (50%).
• Colon (40%).
• Hígado (30%).

Hallazgos para excluir una lesión abdominal:

• Conciencia o sensibilidad alterada.
• Lesiones a estructuras adyacentes (costillas inferiores, pelvis o columna).
• Examen físico equívoco.
• Signo del cinturón de seguridad.

• Sonda nasogástrica: alivia una dilatación gástrica y descomprime antes de efectuar un LPD.
• Sonda urinaria: aliviará la retención urinaria, identificará el sangrado, monitoreo del gasto urinario y descomprimirá vejiga antes del LPD.

Trauma cerrado

¿Estabilidad hemodinámica?

• *No (inestable): USG FAST / LPD → resultado positivo → laparotomía.
• Sí (estable):** TAC abdominal → laparotomía si positivo.

Trauma abierto

• Arma de fuego:
• Inestable → laparotomía.
• Arma blanca:
• Inestable → laparotomía.
• Estable → realizar TAC / LPD → lesión penetrante → laparotomía.

• Trauma abdominal cerrado inestable, con USG FAST positivo.
• Trauma abdominal cerrado con lavado peritoneal positivo.
• Herida por arma blanca con inestabilidad.
• Heridas por arma de fuego.
• Evisceración.
• Sangrado del estómago, genitourinario o el recto después de trauma penetrante.
• Datos de peritonitis.
• Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma.

Se recomienda una actitud conservadora en pacientes que están hemodinámicamente estables y sin signos de irritación peritoneal.

Comparación de tres técnicas diagnósticas: Ultrasonido FAST, Lavado peritoneal (LPD) y TAC abdominal.

Técnica: Búsqueda de líquido libre en: saco pericárdico (subxifoideo), espacio hepatorrenal, pelvis (saco de Douglas), fosa esplénico-renal.

Indicaciones:

• Pacientes hemodinámicamente inestables con trauma cerrado.
• Trauma abdominal penetrante sin otras indicaciones de laparotomía inmediata.

• Determinación de cirugía temprana, de manera rápida.
• Repetible cada 30 minutos (hemoperitoneo progresivo).
• Detecta líquido a partir de 200 ml.

• Operador dependiente.
• Difícil en obesos, enfisema o un músculo superpuesto.
• No útil en lesiones de diafragma, intestino delgado y páncreas.

Técnica: Punción infraumbilical positiva: salida de 10 cc de sangre o bilis. Análisis de líquido: >500 leuco, >100,000 hematíes, gram positivo o fibras vegetales.

Indicaciones:

• Pacientes hemodinámicamente inestables con trauma cerrado, sin ultrasonido FAST disponible.
• Trauma abdominal penetrante sin indicaciones de laparotomía.

• Determinación de cirugía temprana, de manera rápida.
• Detección de escasa cantidad de líquido en paciente estable.
• Detección de lesiones intestinales.

• Invasivo y no repetible.
• Requiere descompresión gástrica y urinaria.
• Interfiere con interpretación de TAC o FAST posterior.

Técnica: En ausencia de lesión hepática o esplénica, la cuantificación de líquido libre es un indicador importante de lesión en el tracto gastrointestinal y/o en su mesenterio.

Indicaciones:

• Paciente hemodinámicamente estable tras trauma abdominal cerrado o penetrante.
• Trauma penetrante de espalda, sin indicación de laparotomía.

• Diagnóstico anatómico.
• Es repetible y no invasiva.
• Visualiza las estructuras retroperitoneales, determina extensión y tipo de lesión.

• Requiere transporte desde el área de reanimación.
• Requiere inyección y exposición al contraste.
• Puede fallar a identificar lesiones de diafragma, intestino y páncreas.

El sitio de punción del LPD es infraumbilical; en casos de embarazo o fractura pélvica, se debe realizar de manera supraumbilical.

Lesiones duodenales

• Se suele encontrar en conductores sin cinturón involucrados en colisiones y en golpes directos al abdomen, como el manubrio de la bicicleta.
• Clínica: Paciente con un aspirado gástrico sanguinolento por SNG, presencia de aire retroduodenal en radiografía o tomografía abdominal.
• Acorde al estado del paciente, está indicado un estudio seriado gastrointestinal superior, una TAC con doble contraste o una laparotomía.

Lesiones pancreáticas

• A menudo son consecuencia de un golpe epigástrico directo que comprime el páncreas contra la columna vertebral.
• Una determinación normal inicial de amilasa sérica no excluye traumatismo pancreático mayor, estas se elevan posteriormente.
• El diagnóstico se hace con una TAC con contraste, pudiendo visualizar lesiones hasta 8 horas después. El manejo es con laparotomía.

Lesiones de víscera hueca

• Suele ser causado por una desaceleración súbita con el consiguiente desgarro cerca de un punto de fijación, en especial si el cinturón de seguridad del paciente se colocó incorrectamente.
• Se presenta como una equimosis transversal y lineal en la pared abdominal (signo del cinturón de seguridad).
• El diagnóstico es difícil ya que no siempre está asociada la hemorragia.

Lesiones urogenitales

• Las contusiones, los hematomas y las equimosis del dorso o el flanco son marcadores de posibles lesiones urogenitales subyacentes.
• Se presenta como hematuria macroscópica, que es una indicación para solicitar una TAC abdominal con contraste o pielograma intravenoso.
• Su abordaje está asociado a fracturas pélvicas anteriores. La lesión uretral anterior es consecuencia de impacto a horcajadas. (ENARM 2021)