TCE adultos

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las lesiones más comunes en urgencias, resultado de un impacto físico externo que afecta directamente el cráneo, el cerebro o las meninges. Se clasifica según la severidad y la morfología de la lesión.

• Causa más frecuente de coma (en ausencia de tumores u ocupaciones).
• Causa más frecuente de discapacidad en adolescentes y adultos jóvenes.
• En México, cuarta causa de muerte por muertes violentas y accidentes.

• Lesión primaria: Daño directo por impacto o mecanismos de aceleración-desaceleración, como contusión, fractura de cráneo, lesión axonal y desgarro dural.
• Lesión secundaria: Surge como consecuencia de la lesión primaria e incluye sangrado, edema, hipoxia, trombosis, aumento de presión intracraneal y otros procesos.

Severidad

Fracturas craneanas

• Bóveda: Lineal o estrellada. Deprimida o no deprimida. Abierta o cerrada. Con / sin parálisis del VII.
• Base de cráneo: Focal.

Lesiones intracraneales

• Focal: Epidural. Subdural. Intracerebral.
• Difusa: Conmoción. Contusión múltiple. Hipoxia / isquemia. Lesión axonal.

• Una colisión en peatón o motociclista a más de 30 km/h.
• El 90% de muertes prehospitalarias involucran un TCE grave.
• La presión intracraneal (PIC) 10 mmHg.
• Riesgo de herniación: PIC >22 mmHg.

TCE leve (Glasgow 13-15)

Se presenta como:

• Cefalea leve.
• Mareo de 5 minutos.
• Sin pérdida de conciencia.
• Antecedente de traumatismo.
• El 3% deteriora inesperadamente con disfunción neurológica grave.

TCE moderado (9-12 pts)

• Cefalea intensa.
• Vómito de carácter central.
• Pérdida del estado de alerta.
• Amnesia postraumática.
• Convulsiones.
• Sospecha de politraumatismo.

TCE grave (3-8 pts)

Se presenta como:

• Focalización neurológica.
• Lesión periorbitaria / fractura hundida de apuesta.
• Disminución del puntaje de Glasgow.
• Déficit neurológico posterior.

Las fracturas de cráneo lineales son frecuentes y visibles en radiografías. Requieren una TAC urgente por riesgo de hematomas, aunque no haya síntomas. No necesitan tratamiento, pero se indica observación, especialmente si hay fractura abierta.

• Fractura en base anterior: Equimosis periorbitaria y rinorraquia.
• Fractura en base media: Equimosis retroauricular y otorraquia.
• Fractura en base posterior: Clínica no definida, se visualiza en TAC.

Es una alteración temporal de la función cerebral por trauma, sin daño estructural visible en imágenes.

• Concusión: Lesión leve con breve alteración mental, sin cambios visibles en imágenes.
• Contusión múltiple: Lesión que afecta varias áreas, causando hemorragias y edema.
• Lesión isquémica o hipoxia: Daño cerebral por falta de flujo sanguíneo y oxígeno, que empeora el pronóstico neurológico.
• Lesión axonal difusa: Daño grave de los axones por fuerzas de aceleración-desaceleración, con coma prolongado y déficits neurológicos.

Es un daño focal en una zona específica del encéfalo, suelen ser visibles en estudios de imagen como la TAC.

• Contusión: Daño localizado al tejido cerebral, con hemorragia y edema.
• Hematoma subdural: Acúmulo de sangre entre duramadre y aracnoides.
• Hemorragia intracerebral: Acúmulo de sangre dentro del parénquima cerebral.
• Hematoma epidural: Acúmulo de sangre entre cráneo y duramadre.

La contusión cerebral puede evolucionar a un hematoma intracerebral, por lo que se requiere realizar una nueva TAC en 24 horas. Se clasifica por severidad:

• Grado 1: Sin pérdida de conciencia y amnesia <15 minutos.
• Grado 2: Sin pérdida de conciencia y amnesia >15 minutos.
• Grado 3: Pérdida de conciencia y amnesia >24 horas.

• En TCE moderado y grave, siempre se realiza una TAC de cráneo.
• En TCE leve, tiene indicaciones específicas para tomar una TAC, es útil sobre todo si hay intoxicación por alcohol o drogas.
• La resonancia magnética de cráneo es útil para evaluar lesiones de tejidos blandos, lesiones axonales difusas o cuerpos extraños como fragmentos de madera.

• ECG menor de 15 a las 2 horas del trauma.
• Sospecha de fractura abierta o deprimida.
• Signos de fractura de base de cráneo.
• Uso de anticoagulantes orales.
• Edad mayor de 65 años.
• Vómitos (más de 2 episodios).
• Pérdida de conciencia ≥5 minutos.
• Amnesia antes de traumatismo >30 minutos.
• Mecanismo de riesgo (ej. atropello).

• Es la lesión más frecuente, se presenta en el 30% de TCE graves.
• El sangrado proviene de venas superficiales de la corteza cerebral.
• A menudo afectan la región fronto-temporal del encéfalo.
• En la TAC tiene una forma de hoz / semiluna.
• La evolución de síntomas es gradual (se acumula sangre).

• Es la lesión focal menos frecuente, predomina en el 0.5-2%.
• El sangrado proviene de la arteria meníngea media.
• Afecta la región temporal o temporoparietal del encéfalo.
• En la TAC tiene una forma de elipse, biconvexa o lenticular.
• Paciente tiene un período de lucidez de minutos a horas.

• Es la segunda más frecuente, se presenta en el 20 a 30% de TCE.
• El sangrado proviene de vasos dentro del parénquima cerebral.
• Afecta generalmente los ganglios basales y la cápsula interna.
• El 20% de pacientes inicialmente tendrá una TAC normal.
• Las contusiones pueden progresar a hematomas intracraneales.

• ABCDE (intubar si la escala de Glasgow es menor de 8 puntos).
• Manejo de líquidos: Utilizar solución de Hartmann; evitar soluciones glucosadas o hipotónicas.
• Hiperventilación: Reducir el PaCO2 a un rango de 30-45 mmHg.
• Solución hipertónica al 3%: Indicar en pacientes con hipertensión intracraneal acompañada de hipotensión.
• Manitol: Indicado en casos de hipertensión intracraneal cuando el paciente está normotenso.
• Anticonvulsivantes: Utilizar fenitoína o fosfenitoína, no se recomienda el uso rutinario de forma profiláctica.
• Barbitúricos (tiopental): Están indicados en casos de hipertensión intracraneal refractaria.

Realizar examen neurológico, verificar uso de anticoagulantes, indicar TAC con criterios de TCE leve.

Criterios de hospitalización:

• TAC no disponible o anormal.
• Fractura de cráneo o fuga de LCR.
• Déficit neurológico focal.
• Glasgow <15 a las 2 horas.
• Intoxicación por drogas o alcohol.

• Evaluación por neurocirugía o traslado a centro de trauma.
• Realizar TAC en todos los casos.
• El 10-20% puede caer en coma.
• Solicitar laboratoriales, química sanguínea y estudios de coagulación.
• Considerar una TAC de control a las 12-24 horas.
• Si hay deterioro neurológico, tratar como TCE grave.

• Consulta a neurocirugía urgente o traslado inmediato.
• Intubación y ventilación para proteger la vía aérea.
• Realizar TAC y estudios auxiliares.
• Hiperventilación.
• Implementar manejo adecuado para hipertensión intracraneal.
• El tratamiento definitivo es neuroquirúrgico.

• Glucemia 80-180 mg/dl.
• Hemoglobina >7 g/dl.
• INR <1.4 y sodio 135-145 mEq/l.
• PaCO2 >100 mmHg.
• Osmolaridad: 300-320 mOsm/l.
• pH: 7.35-7.45.

• Presión arterial sistólica >90 mmHg.
• Presión cerebral >60 mmHg.
• PIC <22 mmHg.
• Temperatura 36-38°C.
• Oxímetro de pulso >90%.

• En los TCE moderado el 90% de los pacientes mejora y en el 10% de casos puede deteriorarse.
• El uso de anticonvulsivantes no cambia el resultado de la recuperación neurológica en ningún caso. Estas afectan al 5% de TCE moderados y al 15% en severos.

Es el desplazamiento del uncus por aumento de la presión intracraneal, por un hematoma epidural o edema.

• Dilatación pupilar ipsilateral, anisocoria contralateral y disminución del EEG.
• Tríada de Cushing: hipertensión, bradicardia y bradipnea.

• Edema cerebral.
• Hidrocefalia.
• Convulsiones postraumáticas.
• Hernia del uncus.
• Coma.
• Muerte cerebral.

La Escala de Glasgow se emplea para evaluar el nivel de conciencia en pacientes con TCE, registrando el mejor resultado en cada una de sus categorías. La respuesta motora es crucial para determinar el pronóstico neurológico. (ENARM 2024, 2023)