Politrauma

Paciente politraumatizado: aquel con 2 o más lesiones traumáticas que amenazan la vida. La mayor parte son por accidentes de tráfico. Los traumatismos son la causa más frecuente de mortalidad en 1 - 45 años de edad.

• Primer pico (40%): en segundos o minutos tras el traumatismo (por apnea, obstrucción de VA o hemorragia masiva) → tx: medidas de prevención.
• Segundo pico (50%): en minutos u horas (por hipovolemia, lesión cerebral, insuficiencia respiratoria, rotura visceral) → tx: atención con ABCDE.
• Tercer pico (10%): ocurre en días a semanas (por sepsis, disfunción orgánica múltiple, etc.) → tx: manejo inicial y definitivo de las lesiones.

• Preparación: notificación al hospital y mantener vía aérea.
• Fase I: valoración inicial o revisión primaria.
• Fase II: medidas o auxiliares a la revisión primaria.
• Fase III: valoración secundaria.
• Fase IV: inicio de tratamiento definitivo.

Fase I (valoración inicial o revisión primaria): se realiza el ABCDE.

• A. AIRWAY
• B. BREATHING
• C. CIRCULATION
• D. DISABILITY
• E. EXPOSURE

A. AIRWAY - Control de vía aérea y columna cervical

• Evaluar permeabilidad de vía aérea, extraer cuerpos extraños.
• Elevar el mentón o tracción de la mandíbula (esta última se prefiere en trauma facial o Glasgow <8).
• Dispositivos de fijación de columna hasta descartar lesión cervical con radiografía.
• Uso de cánula orofaríngea solo en pacientes inconscientes, o valore nasofaríngeas en pacientes conscientes.
• Valore si es necesaria una vía aérea definitiva (indicaciones); pregunta ENARM de todos los años.

Necesidad de proteger la vía aérea

• Fracturas maxilofaciales severas.
• Riesgo de aspiración de sangre o vómito.
• Lesión del cuello: hematoma en el cuello, lesión traqueal o laríngea, lesión por inhalación por quemaduras y quemaduras faciales, estridor, cambio en la voz.
• Lesión craneoencefálica: inconciencia, combativo.

Necesidad de ventilar u oxigenar

• Esfuerzo respiratorio inadecuado: taquipnea, hipoxia, hipercapnia, cianosis, combativo.
• Cambio progresivo, uso de músculos accesorios, parálisis de músculos respiratorios, respiración abdominal.
• Deterioro neurológico agudo o herniación, apnea por pérdida de conciencia, parálisis neuromuscular.

• Una vía aérea permeable no garantiza una adecuada ventilación.
• Se realiza una exploración física rápida con la finalidad de detectar lesiones que comprometan la vida o la respiración, como:
• Neumotórax a tensión.
• Hemotórax masivo.
• Lesión del árbol traqueobronquial.
• Neumotórax abierto (ENARM 2023).
• La causa más frecuente de fracaso de ventilación adecuada es la colocación del tubo endotraqueal en esófago; se soluciona recolocando el tubo.
• El apoyo ventilatorio con bolsa-mascarilla se recomienda a un flujo de oxígeno de 10 L/min.

Circulación con control de la hemorragia

• La hemorragia es la causa de muerte prevenible más importante secundaria al trauma.
• Las localizaciones más importantes son: cavidad torácica, abdominal, fractura de huesos largos y espacio retroperitoneal.
• La hipotensión en un politraumatizado es hipovolémica hasta demostrar lo contrario.
• Cuando hay pérdidas de más del 50% del volumen existe pérdida de conciencia, disminución del pulso y de la TA.
• La fractura de fémur puede presentar una pérdida de sangre de 1500 ml; la tibia y el húmero pueden perder 750 ml.

• Grado II: la frecuencia cardíaca es >100 LPM.
• Grado III: PA disminuida + confusión.
• Grado IV: PA disminuida + FC >140 LPM.

• Objetivo: detectar afectación neurológica mediante la Escala de Glasgow y la reacción pupilar.
• Siempre tomar el mejor resultado de cada sección.
• El puntaje de la respuesta motora se relaciona con el pronóstico final.
• Glasgow <8 → intubación endotraqueal.
• Un criterio de muerte cerebral es un Glasgow ≤3 puntos.
• Es importante memorizar; en este último ENARM pidieron sacar el puntaje e interpretarlo.

• Canalización de 2 vías de acceso venoso con un calibre mínimo de 16 - 18 G.
• Sonda nasogástrica: para aliviar dilatación gástrica secundaria a ventilación, o antes de realizar un lavado peritoneal por riesgo de aspiración.
• Sonda vesical (se contraindica si hay sangre en meato urinario o equimosis perineal).
• Laboratoriales y radiografía de columna cervical lateral, de tórax AP y de pelvis (utilizar criterios de Nexus y canadienses).
• EKG: actividad eléctrica sin pulso puede indicar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión o hipovolemia grave (principal causa).
• Considerar en esta fase la necesidad de traslado del paciente.

Se realiza al terminar la revisión primaria y cuando el paciente está estable. Hacer énfasis en la revisión neurológica.

• Anamnesis AMPLIA: Alergias, Medicamentos usados, Patologías previas, Libaciones y últimos alimentos Ingeridos, Ambiente en el trauma.
• Administrar medicamentos: antitetánica, antibióticos, analgésicos, etc.
• Ante traumatismo maxilofacial o de cabeza, sospechar una lesión inestable de columna cervical.
• Anexos de revisión secundaria: son las pruebas diagnósticas (TAC, angiografía, USG, etc.).
• Identificación de lesiones letales NO inmediatas, como:
• Neumotórax simple.
• Hemotórax.
• Taponamiento cardíaco.
• Contusión pulmonar.
• Tórax inestable.
• Lesión cardíaca cerrada.