Gran quemado

Se considera gran quemado a quienes poseen las siguientes características:

• Quemaduras AB o B (2° y 3° grado) >20% de SCQ.
• Quemaduras 2° y 3° grado en >10% SCQ en >65 años.
• Índice de gravedad (del Dr. Garcés): >70 puntos.
• Pacientes con quemaduras respiratorias o inhalación.
• Pacientes con quemaduras eléctricas o de alta tensión.
• Quemaduras con politraumatismo o patología grave.
• Pediátrico con quemaduras 2° y 3° grado con >10% SCQ (GPC-IMSS-040-08) o >15% SCQ (GPC-IMSS-453-11).

• ABCDE.
• Resucitación con líquidos en las primeras 24 a 48 horas. Se recomienda antes de 2 horas a partir de la lesión.
• Determinación de extensión de SCQ; en niños utilizar el diagrama de Lund Browder modificado.
• Índice de Garcés para valorar la gravedad de las lesiones.

• Inicialmente las quemaduras se deben limpiar con jabón suave y agua. Los desinfectantes deben evitarse, ya que pueden inhibir la cicatrización de heridas. La ropa y suciedad incrustadas en las heridas deben ser eliminadas.
• La reanimación con líquidos debe realizarse antes de que pasen 2 horas a partir de la lesión por quemadura; de lo contrario aumenta la morbilidad y mortalidad.
• En la fórmula de Parkland se tiene que agregar necesidades de mantenimiento y en la de Galveston ya vienen incluidas. Se recomienda utilizar la fórmula de Galveston, ya que es más práctica.
• Se recomienda administrar 10 g de vitamina C en un litro de solución de Ringer lactato aforada, a dosis de 100 ml por hora (1 g de vitamina C/hora).
• Se recomienda, a su ingreso al servicio de urgencias, utilizar analgesia multimodal con dos diferentes tipos de acción de analgésicos: narcótico + AINES.

El síndrome de inhalación es una consecuencia de la aspiración de humo y otras sustancias durante un incendio. Generalmente se inhala monóxido de carbono, que por su afinidad es 200 veces mayor a la hemoglobina en comparación al oxígeno.

En México, en el año 2001 los principales agentes intoxicantes en incendios domésticos o en edificios fueron:

• Gases tóxicos (41.8%): monóxido de carbono.
• Medicamentos (18.3%): analgésicos.

Dependiendo del grado de intoxicación por monóxido de carbono:

• Leve: cefalea, náuseas, vómitos, mareos, visión borrosa.
• Moderado: confusión, disnea, síncope y taquicardia.
• Grave: convulsiones, arritmias, edema respiratorio y paro.

Determinación de carboxihemoglobina >10% en sangre sugiere lesión por inhalación. Cuando es >20% produce un signo de piel en color rojo cereza (no es tan común); >60% produce la muerte.

El color de piel rojo cereza no es un signo común de envenenamiento. Solo se produce cuando la carboxihemoglobina se encuentra por arriba del 20%.

• ABCDE y soporte ventilatorio con oxígeno al 100%. Si existe edema de la vía aérea debe realizarse intubación temprana (ENARM 2022).

• Signos de obstrucción de la vía aérea (ronquera, estridor, uso de músculos respiratorios accesorios, retracción externa).
• Extensión de la quemadura (superficie corporal total quemada >40%-50%).
• Quemaduras extensas y profundas de cara.
• Quemaduras dentro de la boca.
• Edema significativo o riesgo de edema.
• Dificultad para deglutir.
• Signos de compromiso respiratorio: imposibilidad para expulsar las secreciones, fatiga respiratoria, oxigenación o ventilación deficientes.
• Disminución del estado de conciencia que afecte los reflejos de protección de la vía aérea.
• Anticipar el traslado de un paciente con quemaduras amplias y alteración de la vía aérea sin personal calificado para intubar durante el traslado.

PREGUNTA ENARM 2022, MEMORIZAR TODAS.

Son lesiones causadas por exposición a ácidos, álcalis y derivados del petróleo.

Agentes

• Ácido fórmico: aspecto verdoso. Asociadas a acidosis metabólica, insuficiencia renal y hemólisis.
• Ácido fluorhídrico: es el ácido inorgánico más fuerte; está asociado a hipocalcemia y arritmias (prolongación de QT).

Clínica

• Necrosis por coagulación.
• Son limitadas (escara dura que limita la penetración de tejidos) y de profundidad media.

Agentes

Cal, hidróxido de potasio e hidróxido sódico o lejía.

Mecanismo de lesión (pregunta ENARM frecuente)

• Saponificación de grasa.
• Extracción de agua de las células.
• Formación de iones hidróxido que penetran más profundamente.

Clínica

• Necrosis por licuefacción.
• Profundas y evolutivas.
• Frecuente en lactantes y niños.

• ABCDE (manejo como gran quemado).
• Es esencial la remoción rápida de los químicos y la inmediata atención al cuidado de la herida. Influye la duración, la concentración y la cantidad.
• Lávelo con grandes cantidades de agua tibia por lo menos durante 20 a 30 minutos, usando la ducha o manguera.
• Resucitación con líquidos en las primeras 24 horas.
• Determinación de extensión de SCQ e Índice de Garcés para valorar la gravedad de las lesiones.

Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente; la corriente es transmitida a través del cuerpo y el calor generado causa una lesión térmica.

• Corriente alterna (bajo voltaje y uso doméstico): más riesgo de fibrilación ventricular.
• Alto voltaje.
• Heridas con entrada-salida en quemaduras eléctricas con eje longitudinal.
• Quemaduras en cuello y tórax.

Son graves, tienen un curso impredecible y las áreas visibles de necrosis solo representan una parte del tejido destruido.

• Trombosis local y lesión nerviosa.
• Un punto cerrado con una entrada pequeña debe alertar que hay una lesión más profunda.
• Rabdomiólisis secundaria a mioglobina (orina oscura), la que puede causar lesión renal aguda.

• ABCDE (manejo como gran quemado).
• Monitorización del ECG continuo (riesgo de paro cardíaco).
• Reposición de líquidos a 1 ml/kg/% SCQ para asegurar un gasto urinario de 0.5 ml/kg/h. La orina será oscura al principio; una vez que la orina sea clara, ajustar el gasto urinario a 0.5 ml/kg/h.
• Tratamiento quirúrgico: fasciotomía o escarotomía.

En los pacientes con quemaduras circunferenciales de espesor parcial profundo, espesor total o eléctricas en extremidades, tórax o abdomen, se debe descartar el síndrome compartimental.