Tromboembolia venosa en obstetricia

La tromboembolia venosa (TEV) se caracteriza por la formación de un coágulo o un trombo en el interior de una o más venas; se produce en el sistema venoso profundo de las extremidades (predominio en extremidades inferiores y de lado izquierdo).

• Las embarazadas tienen 4 a 10 veces más probabilidades de desarrollar TEV.
• La incidencia es de 1 en 1500 a 2500 embarazos; el riesgo es más alto en el tercer trimestre.
• La tromboflebitis puerperal se presenta en el 3% y se considera como una de las complicaciones más graves y frecuentes del puerperio.
• Pacientes con TVP no tratada tienen una incidencia de 15 a 25% de presentar TEP.

Tratamiento preventivo y terapéutico

• Usar medias de compresión.
• Heparina de bajo peso molecular (HBPM: enoxaparina).

Razón de momios acorde a GPC:

• Enfermedad cardíaca: 43.4
• TEV previo: 24.8
• Inmovilidad: 10.8
• Hemorragia obstétrica: 9
• Enfermedad sistémica: 8.7
• Transfusión: 7.6

• Se recomienda realizar ultrasonido con compresión en pacientes embarazadas con sospecha de TVP.
• Se recomienda usar HBPM (cuadro 4) para tratamiento de pacientes obstétricas con TVP.
• No se recomienda warfarina en embarazo.

Se sugiere que en mujeres con ETEV asociado con SAF se les ofrezca tromboprofilaxis con dosis altas de HBPM (ya sea incrementando de 50% a 75% la dosis profiláctica o iniciar dosis completa de tratamiento) en el periodo prenatal y 6 semanas posparto, o hasta que regrese a la terapia anticoagulante oral después del parto.

Se sugiere que a todas las mujeres con antecedentes previos de ETEV confirmado se les ofrezca tromboprofilaxis con HBPM o warfarina durante al menos 6 semanas después del parto, independientemente si fue parto vaginal o por cesárea.

• Durante la atención del parto (vaginal o cesárea) colocar medias de compresión hasta el tercio superior del muslo, y durante el puerperio del cuerpo entero o hasta el tercio superior del muslo.
• En paciente obstétrica hospitalizada por más de tres días o viaje por más de 4 horas: iniciar movilización temprana (si no está contraindicada), tromboprofilaxis mecánica y farmacológica.
• La cesárea es un factor de riesgo de muerte por TEP; si hay cesárea de emergencia: tromboprofilaxis con HBPM por 10 días.

• Clínico + electrocardiograma + radiografía de tórax.
• USG en base de TVP I (regla de predicción clínica).
• ECG: inversión de la onda T (2%), S1Q3T3 o McGinn-White (5%) y BRD del haz de His (6%).
• Si es TEP grave: ecocardiografía o angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC).

Se recomienda que en embarazadas con sospecha de TEP grave (por ejemplo, pacientes con colapso cardiovascular, hipoxemia refractaria o deterioro hemodinámico derecho) en situación de emergencia se deberá iniciar tratamiento inicial con HNF intravenosa.

Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP grave sean evaluadas por un servicio de emergencia obstétrica y se realice una ecocardiografía urgente o APTC en caso de que sea posible, dentro de una hora de la presentación. Si se confirma TEP severa, o en circunstancias extremas antes de la confirmación, se debe considerar la trombólisis inmediata y su admisión a la unidad de cuidados intensivos.

Valorar trombólisis siempre y cuando se confirme en < 1 hora.

Se sugiere que en embarazadas que presentan síntomas y signos de TEP aguda se realice una APTC de forma urgente.

Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP que presenten signos y síntomas de TVP, se les realice un ultrasonido bidimensional y doppler de miembros pélvicos; de ser positivo, se iniciará tratamiento anticoagulante y se considerará no realizar más estudios que confirmen la TEP.

• Casos sospechosos de TEP: iniciar con HBPM.
• Embarazadas con TEP: HBPM durante el resto del embarazo y durante al menos 6 semanas posparto (y hasta al menos 3 meses de tratamiento).
• Sospecha de TEP masivo o grave: heparina no fraccionada vía intravenosa (monitorizar TTPa).