Pie diabético

• Es la causa más frecuente de amputación no traumática en mayores de 50 años.
• Es la causa más común de hospitalización en diabéticos.
• 15-25% de pacientes diabéticos desarrollan úlceras durante toda su vida, con un tiempo medio de curación de 12 semanas.
• La supervivencia a 5 años después de presentar una úlcera es de 50-60%.
• Más de 85% de las amputaciones son precedidas por úlceras activas del pie.

• Neuropatía diabética (> 50% de los mayores de 60 años diabéticos la presenta).
• Diabetes de larga evolución (> 5 años).
• Hiperglucemia persistente (HbA1c > 7%).
• La infección es el principal factor de riesgo para amputación.
• Deformidad de pie o zapatos inapropiados.

• Neuropatía diabética: dolor, ardor, insensibilidad, entumecimiento y parestesias.
• Vascular: cambios de temperatura, color, musculares y cambios de coloración en piel.
• Úlceras: no todas presentan infección; buscar calor, rubor y tumefacción para sospechar infección.

Se recomienda realizar el índice tobillo-brazo a todo paciente con diabetes.

Los pacientes diabéticos deben ser inspeccionados dependiendo de su riesgo por presentar úlceras.

• Vascular: exploración de los pulsos y alteración del índice tobillo-brazo.
• Valoración de neuropatía diabética: prueba de monofilamento o Semmes-Weinstein, temperatura, vibración o reflejo aquíleo.

Se sugiere que pacientes con neuropatía de Charcot sean valorados y tratados por el servicio de traumatología y ortopedia.

Evalúa 10 puntos: 9 puntos en la planta del pie y 1 punto en el dorso del pie.

> 4 puntos de insensibilidad = prueba positiva.

• Radiografía de pie (lateral y anterior) en toda sospecha de infección, en busca de signos de osteomielitis o gas.
• USG de pie: se recomienda en absceso de tejidos blandos.
• La resonancia magnética es el estudio de imagen de elección para lesión de tejidos blandos y osteomielitis.
• Si hay sospecha de osteomielitis se recomienda realizar biopsia de hueso y explorar el área con instrumento estéril.
• Cuando la procalcitonina es > 0.08 mg/ml se relaciona a evidencia clínica de infección, más relevante que la VSG, PCR o leucocitosis.

• Adecuado control glucémico: glucosa < 140 mg/dl.
• Limpieza de úlcera con solución fisiológica; en heridas crónicas no usar antiséptico, solo en agudas.
• Antibiótico empírico con la clasificación PEDIS (en la espera de cultivo).
• En caso de sospecha de osteomielitis: quinolonas + rifampicina + clindamicina durante 4 a 6 semanas.

Manejo del dolor en neuropatía diabética

• Elección: pregabalina, gabapentina o carbamazepina.
• Segunda elección: antidepresivos tricíclicos.

Los pacientes que presentan úlcera necesitan una valoración multidisciplinaria en el tratamiento de heridas, utilizando la clasificación de la Universidad de Texas.

• I — Úlcera sin secreción o infección: sin antibiótico empírico.
• II — Eritema perilesional < 2 cm, limitado a piel o subcutáneo: con duración 1 a 2 semanas: cefalexina o cefuroxima / amoxicilina / ácido clavulánico.
• III — Eritema perilesional > 2 cm; absceso, osteomielitis o gangrena: por 14-28 días (2-4 semanas): ceftriaxona / levofloxacino + clindamicina.
• IV — Lo anterior más SIRS / sepsis / inestabilidad hemodinámica: por 14-28 días (2-4 semanas): levofloxacino + clindamicina / piperacilina-tazobactam.

Otros tratamientos

• Terapia VAC: estimula la cicatrización a través de la presión negativa, controlando exudado y granulación. No realizar con tejido necrótico.
• Estimulación eléctrica: ayuda a la cicatrización de la herida.
• Cámara hiperbárica: administración intermitente de 100% de oxígeno, favorece la difusión de oxígeno.
• Injerto: útil en heridas no infectadas.

• Pie sin lesión: es un pie de riesgo. Aplicar parche hidrocoloide.
• Úlcera superficial: sin exudado: hidrocoloide. Exudado: alginato. Infectada: con plata.
• Úlcera profunda: con infección: empaque con apósito con plata.
• Úlcera con tejido necrótico: desbridamiento más parche autolítico o enzimático.

• Vigilancia de los pies diariamente por el paciente con ayuda de un espejo o de un familiar en caso de que el paciente presente déficit visual.
• Las calcetas no deben tener costuras, o bien estas deben utilizarse con las costuras hacia afuera. De fibras naturales (algodón, bambú o lana).
• No utilizar calentadores, pistolas de aire, bolsas de agua o fuentes de calor para calentar los pies. El corte de uñas debe ser en línea recta.
• Utilizar agua con temperatura inferior a 37 °C para el baño o aseo. Corroborar temperatura con el codo de su brazo.
• Lubricación con crema de piel no mentolada ni salicilada (de preferencia lubricar en la mañana y noche).
• Evitar caminar descalzo dentro y fuera de casa y no utilizar calzado sin calceta o calcetín (para evitar fricción).

• Grado 0: callos gruesos, cabeza de metatarsianos prominentes, riesgo neuropático y/o vascular.
• Grado I: lesión: úlceras superficiales. Destrucción del espesor total de la piel.
• Grado II: lesión: úlceras profundas. Afectación de tendones y articulaciones, sin afectar hueso.
• Grado III: lesión: úlceras profundas + absceso u osteomielitis. Extensa con secreción y mal olor.
• Grado IV: lesión: gangrena limitada. Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta.
• Grado V: lesión: gangrena extensa. Todo el pie afectado con efectos sistémicos.

Para ENARM es importante aprenderse ambas escalas: Wagner y Universidad de Texas.

• Pacientes con diabetes que presentan herida en el pie.
• Valoración multidisciplinaria en el tratamiento de heridas.
• Clasificar acorde a Texas.

Estadio A

• Valoración por medicina física y rehabilitación, ortopedia, cirugía general y vascular.
• Adecuado control glucémico.
• Programa de prevención.
• Seguimiento en 1 a 3 meses.

Estadio B

Lo mismo que estadio A, además de:

• Desbridamiento óptimo.
• Colocación de apósito adecuado.
• Biopsia / cultivo.
• Radiografía o estudio de gabinete.
• Terapias adyuvantes: colocación de injertos, terapia VAC, cámara hiperbárica, estimulación eléctrica.

Estadio C y D

Lo mismo que estadio A y estadio B, además de: valoración por cirugía vascular lo más pronto posible.

Cirugía de urgencia independiente del estadio: absceso, gas o fascitis necrotizante.

• Puntas redondas o cuadradas para pie, talón y calzado.
• Sin costuras o bordes que rocen con dedos del pie.
• Material natural, de preferencia de piel bovina blanda.
• Tacón entre 2 y 3 cm.
• Forma ancha acorde a la forma del pie.
• Suela ancha y de forma flexible, debe ser antiderrapante.
• Se recomienda comprar zapatos por la tarde (pueden hincharse).
• Zapato cerrado que no exponga ninguna parte de su pie.
• Se sugiere valoración del tipo de órtesis y calzado cada 6 meses.
• Usar zapatos nuevos en periodos de 30 minutos hasta adaptarse.