Taquicardia supraventricular

La taquicardia supraventricular (TSV) se refiere a una serie de ritmos rápidos que tienen su origen en el nodo sinusal, el tejido auricular, el tejido del nodo aurículo-ventricular y las mediadas por vías accesorias. Son un problema de salud relativamente común, repetitivas, ocasionalmente persistentes y rara vez requieren tratamiento de por vida.

• Taquicardia de origen sinusal.

• Taquicardia con participación del nodo auriculoventricular.

• Taquicardia de origen en el tejido de la unión por foco ectópico.
• Taquicardia auricular.

• Fibrilación y flúter auricular.

• La TSV tiene una incidencia en la población general sin cardiopatía estructural de aproximadamente 36/100,000 y una prevalencia de 3/1,000 personas.
• La edad promedio de estas personas fue 57 años y el sexo femenino fue más frecuente.
• La causa más frecuente de TSV es la reentrada en el nodo aurículo-ventricular, que corresponde al 60% de los casos y es una de las formas más comunes de taquicardia con complejo QRS estrecho.
• Otras causas son la reentrada a través de la vía accesoria, que explica el 25% de los casos incluyendo WPW, reentrada en el nodo sinusal y auricular.

• Taquicardia de origen sinusal (derivación II): ECG con ritmo sinusal regular rápido.
• Taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricular (V1): ECG con complejos QRS estrechos, rápidos y regulares.
• Taquicardia auricular (focal) (derivación II): ECG con morfología P diferente a la sinusal.
• Flutter auricular: ECG con ondas auriculares en dientes de sierra.

Se define a la taquicardia sinusal fisiológica (TS) como el incremento en la frecuencia de disparo del nodo sinusal a > 100 LPM como respuesta a un factor de estrés físico, emocional, patológico o farmacológico, y que tiene como característica no ser paroxística.

Etiología: ejercicio, fiebre, hipovolemia, anemia, hipertiroidismo, cafeína, etanol, cocaína, nicotina, dopamina, atropina, dobutamina, otras.

Factores de riesgo: hipertiroidismo, infección o embolia pulmonar.

Clínica: palpitaciones, dificultad para respirar, fatiga, mareo.

Puntos de diagnóstico

Existe una onda P positiva en DI, DII, aVF y negativa en aVR; positiva, negativa o bifásica en V1, V2 y positiva en V3 a V6. El eje de P va de DI hacia aVF.

Tratamiento

• Identificar la causa primaria y corregirla.
• Se pueden usar beta bloqueadores (Metoprolol o Propranolol) en TS asociada a trastornos de ansiedad o estrés emocional, así como en casos seleccionados de TS relacionada con fármacos.

ENARM 2022.

La TSI es un incremento en la frecuencia de disparo del nodo sinusal a > 100 LPM sin relación con un factor de estrés físico, emocional, patológico o farmacológico, o bien como consecuencia de una respuesta a estímulos.

Generalmente la TSI se presenta en pacientes jóvenes < 40 años y predominantemente en mujeres (90%).

Diagnóstico (por exclusión)

• Frecuencia cardíaca en reposo > 100 LPM o un incremento en la frecuencia de > 100 LPM con mínimo esfuerzo como levantarse o caminar unos pasos.
• La morfología de la onda P debe ser idéntica a la del ritmo sinusal.
• La activación del endocardio auricular demostrada por estudio electrofisiológico debe ser con un patrón de arriba a abajo y de derecha a izquierda, lo que indica el origen del estímulo proviene del nodo sinusal.
• La taquicardia no puede inducirse o detenerse bajo estimulación programada.
• Tiene como característica ser crónica y no paroxística.
• Excluir causas secundarias incluyendo el síndrome de taquicardia postural ortostática.

Tratamiento

• Primera elección: Metoprolol o propranolol, solo en pacientes sintomáticos con taquicardia sinusal inapropiada.
• Calcio antagonistas no dihidropiridínicos (Diltiazem o Verapamilo).
• En pacientes refractarios al tratamiento, enviar a electrofisiología.

El síndrome de taquicardia postural ortostática (STPO) es parte de un amplio espectro de padecimientos que tienen en común la disfunción autonómica (incluidas hipotensión postural ortostática, síncope vasovagal en ausencia de neuropatía autonómica).

Se han considerado como posibles mecanismos del STPO la hipovolemia idiopática, reducción del volumen circulante efectivo, secuestro de eritrocitos en lecho esplácnico y respuesta inadecuada a eritropoyetina.

Se caracteriza por la presencia de taquicardia ortostática excesiva (incremento de > 30 LPM de la frecuencia cardíaca basal o > 120 LPM en los 10 minutos siguientes a la bipedestación), en ausencia de hipotensión y neuropatía autonómica demostrable. Puede predominar un componente central o periférico.

Tratamiento no farmacológico (es el pilar del tratamiento)

• Liberar el uso del consumo de sal a libre voluntad.
• Moderarse con el ejercicio físico y medidas de compresión.
• Dormir con la cabecera elevada.
• Consumir 2 litros de agua al día.

Farmacológico de primera línea

β-bloqueadores, mineralocorticoides o en combinación.

El tratamiento farmacológico para el STPO debe ser considerado una vez que las medidas de soporte ortostático (sin respuesta al tratamiento no farmacológico) requieran el inicio/continuación de fármacos.

La taquicardia por reentrada en el nodo sinusal (TRNS) surge por un circuito reentrante en el nodo sinoatrial que origina la producción de una taquicardia paroxística, usualmente con ondas P similares a las del ritmo sinusal.

Generalmente son de inicio y fin abrupto, precipitado por un latido auricular prematuro.

Diagnóstico

• La taquicardia y sus terminaciones son paroxísticas.
• La morfología de las ondas P es idéntica o muy parecida a la del ritmo sinusal.
• El patrón de activación auricular se dirige de arriba a abajo y de derecha a izquierda.
• La inducción y terminación de la arritmia ocurre con un latido auricular prematuro.
• Las maniobras vagales o la adenosina yugulan la taquicardia.
• La inducción de la arritmia es independiente del tiempo de conducción atrial o del nodo auriculoventricular.

Tratamiento de elección

• Maniobras vagales.
• Adenosina.
• Beta bloqueadores.
• Calcio antagonistas no dihidropiridínicos.

Existen dos tipos de taquicardias paroxísticas de la unión auriculoventricular (AV):

• Reentrada en el nodo auriculoventricular (TRNAV).
• Reentrada auriculoventricular (TRAV) que incorpora una vía accesoria extranodal.

En la TRNAV las palpitaciones son de inicio y fin brusco, con frecuencia de 160 a 200 LPM, acompañadas de disnea, poliuria, mareo, angina, síncope por bajo gasto; frecuentemente relacionadas al ejercicio o esfuerzo físico, más frecuente en mujeres con una relación de 3:1, o bien relacionadas a la ovulación o menstruación.

Las manifestaciones clínicas de la TRAV son similares a las de la TRNAV, solo que las frecuencias ventriculares suelen ser más rápidas y pueden ocasionar más síntomas o incluso muerte súbita.

Tratamiento

• No farmacológico: maniobras vagales, masaje de seno carotídeo, Valsalva, reflejo nauseoso y agua fría.
• Farmacológico de primera elección (si la taquicardia no cede): Adenosina I.V. (6-12 mg) en forma rápida.
• Farmacológico de segunda elección: Verapamilo IV 5-10 mg, fraccionada de 2.5 mg cada 5 minutos.

La taquicardia auricular unifocal (TAU) es un tipo frecuente de TSV. Se presenta en cualquier grupo de edad, pero hay prevalencia en adultos de edad media, sin preferencia de género.

La mayoría son asintomáticos; el único signo es una taquicardia incesante, donde puede presentarse taquicardiomiopatía.

La clave del diagnóstico de la taquicardia auricular multifocal (TAM) consiste en el hallazgo de una taquicardia irregular con morfologías de ondas P más o menos distintas (≥ 3) con frecuencia diferente (Ver Anexo 5.3, Figura 4).

Se piensa que dentro de la etiología hay un incremento en la excitabilidad por aumento del calcio intracelular secundario a alteraciones del tono autonómico, hipoxia, acidosis y estados con incremento de catecolaminas.

Tratamiento agudo

Conversión a ritmo sinusal y el control de la frecuencia. Categorizar como estable o no (presión arterial sistólica > 90 mmHg):

• Hemodinámicamente inestables: de primera elección la cardioversión eléctrica, a iniciar con 100 J corriente monofásica o 50 J bifásica (sedación y analgesia).
• Hemodinámicamente estables: de primera elección el verapamilo o esmolol (se puede usar propafenona si no hay insuficiencia cardíaca).